Обеспечение покоя и режим при сотрясении и ушибе мозга. Диета при чмт


Черепно-мозговая травма

Пензенский государственный университет

медицинский институт

кафедра ТО и ВЭМ

курс "Экстремальная и военная медицина"

Пенза 2003

Составители: к.м.н., доцент Мельников В.Л., ст. преподаватель Матросов М.Г.

ЧМТ

Черепно-мозговая травма относится к разряду наиболее распространенных повреждений и составляет >40% от общего их числа, летальность при тяжелых травмах черепа и мозга достигает 70-80%. Механизм черепно-мозговой травмы может быть прямым и непрямым. Примером непрямого механизма может служить черепно-мозговая травма в результа­те падения с высоты на ноги или на таз. При приземлении и остановке движения скелета череп в силу инерции как бы насаживается на позвоночник и может произойти перелом основания черепа. Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и выстоящие кости.

Классификация черепно-мозговой травмы Таб.1.

Закрытая

Открытая

1. Сотрясение головного мозга

I.Повреждение мягких тканей головы без признаков травмы головного мозга

2. Ушиб головного мозга (1, 2, 3 степень)

2. Повреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление).

3.Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.

3.Повреждения мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) - проникающие и непроникающие.

4.Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

4.Перелом основания черепа (ушиб и сдавление).

5. Повреждения костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление).

5.Огнестрельные ранения.

Синдромы: Гипертензионный - давление цереброспинальной жидкости повышено. Гипотензионный - давление цереброспинальной жидкости понижено. Нормотензионный - давление цереброспинальной жидкости не изменено.

Диагностика черепно-мозговой травмы: Выделяют четыре основных группы клинических симптомов: общемозговые, локальные, менингеальные и стволовые.

Общемозговые симптомы. В основе их формирования лежат функциональные (обратимые) изменения в веществе головного мозга. Появляясь вслед за травмой, эти признаки постепенно регрессируют и, в конечном счете, исчезают бесследно. К ним относят:

1. Потерю сознания. Протекает она по стволовому типу и характеризуется тремя формами проявления: а) оглушение - выражается кратковременным нарушением ориентировки с последующей легкой сонливостью. На эту форму расстройства сознания следует обращать особое внимание, поскольку пострадавшие остаются на ногах и не расценивают состояние оглушенности, как потерю сознания; б) сопор - более тяжелая степень нарушения сознания, при которой все же сохраняется реакция на грубые раздражители (боль, громкий крик) в виде координированных защитных движений, открывания глаз; в) кома - прострация с полной утратой восприятия окружающего мира, углубляясь, характеризуется адинамией, атонией, арефлексией, угнетением витальных функции.

2. Потерю памяти (амнезия). Может быть: ретроградной, когда больные не помнят события, непосредственно предшествовавшие травме; антероградной - потеря памяти на события, происшедшие после травмы; антероретроградной - сочетанная форма потери памяти на события до и после травмы.

  1. Головную боль. Бывает как разлитой, так и локальный характер боли, распирающий или сжимающий голову.

  2. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга.

  3. Тошноту, рвоту. В зависимости от вида и характера травмы тошнота может быть кратковременной с одно- или двукратной рвотой и продолжительной с часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой.

  4. Положительный симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами, не поворачивая головы, за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько (3-5) колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если самочувствие больного ухудшилось, усилились общемозговые и вегетативные проявле­ния, появилась тахикардия, то симптом считается положительным.

7. Вегетативные симптомы. Слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемией кожных покровов, их повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и другие вегетативные проявления.

Локальные (они же очаговые) симптомы. Причина их появления заключается в органическом поражении какого-либо участка головно­го мозга и выпадении функции в зоне его иннервации. Определяемые клинически локальные признаки есть не что иное, как парезы, параличи, расстройства чувствительности и нарушение функции органов чувств. Например: моторная или сенсорная афазия, анизокария, сглаженность носогубной складки, девиация языка, монопарезы конечностей, гемипарезы и т.д.

Менингеальные (оболочечные) симптомы. Являются следствием раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (ушибы, разрывы) давлением костных отломков, инородных тел, гематом, (твердая мозговая оболочка имеет барорецепторы), кровью, инфекцией и другими ингредиентами. Типичные выраженные менингеальные симптомы можно выявить уже при внешнем осмотре больного. Он занимает вынужденное положение, лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (поза «курка»). Другими характерными признаками является светобоязнь. Пострадавший старается отвернуться от источника света или закрывает лицо одеялом. Отмечается повышенная возбудимость, и крайней реакцией на грубые раздражители может стать судорожный припадок.

Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движении головой. Локализация боли - лобная и затылочная области с иррадиацией в шею или глазные яблоки. Нередко беспокоят боли в глазных яблоках. При раздражении мозговых оболочек наблюдается тошнота и рвота, причем последняя бывает многократной и носит изнуряющий характер.

Патогномоничными менингеальными признаками являются ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Характерно повышение температуры тела до 39-40°С, особенно если присоединяется инфекция.

Стволовые симптомы. По своему генезу ничем не отличаются от локальных, но повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно важные функции структур. Травма ствола мозга может быть первичной, либо возникает как следствие дислокации мозга и ущемления ствола в отверстие мозжечкового намета или же в затылочно-шейной дуральной воронке.

Стволовые симптомы делят не верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный.

Верхнестволовой (мезодиэнцефальный синдром) характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора. Нарушения дыхания легкие - тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой. Сердечно-сосудистые расстройства заключаются в учащении сердечных сокращений до 120 в мин. и повышении артериального давления до 200/100 мм рт.ст.

К верхнестволовой симптоматике относится большое количество глазодвигательных расстройств. Это симптом «плавающего взора», дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.

Мышечный тонус высокий, рефлексы оживлены или повышены, проявляются двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабинского, Гордона, Оппенгейма). Глотание не нарушено. Температура тела высокая.

Нижнестволовой (бульбарный) синдром характеризуется более тяжелым состоянием. Сознание отсутствует - кома. Расстройство дыхания достигает крайней степени, возникают патологические формы дыхания. Пульс слабый и частый. Артериальное давление падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже. Зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая. Глотание резко нарушено. Терморегуляция снижена.

Дислокационный синдром - это быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга.

Черепно-мозговая травма может протекать с повышенным, нормальным или пониженным давлением цереброспинальной жидкости, в зависимости от чего и различают гипер-, нормо- и гипотензионный синдромы. Диагностика синдрома может быть осуществлена на основании клинических проявлений и с применением вспомогательных методов.

Гипертензионный синдром встречается у 65% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Чаще бывает у лиц старшего возраста. Протекает с головной болью распирающего характера, повышенным артериальным давлени­ем, брадикардией. Отмечается положительный симптом «поднятой головы» (подушки) - больные занимают вынужденное положение с приподнятым головным концом, поскольку возвышенное положение уменьшает головную боль.

Черепно-мозговая травма с гипотензионным синдромом встречается у 25% пострадавших. Понижение ликворного давления чаще наблюдается у молодых людей, протекает с головной болью сжимающего характера, с нормальным или пониженным артериальным давлением, тахикардией. Выражены вегетативные признаки, чаще проявляющиеся бледностью, потливостью. Отмечаются повышенная утомляемость, вялость, психическая истощаемость. Положительный симптом «опущенной головы» - придание больному положения Транделенбурга уменьшает головную боль.

При люмбальной пункции в лежачем положении больного ликвор вытекает каплями с частотой 60 в минуту, а давление, измеренное манометром, составляет 120-180 мм водного столба. Эти цифры считаются нормой. Увеличение частоты капель и давления цереброспинальной жид­кости расценивают как гипертензию, уменыпение - как гипотензию.

Люмбальная пункция должна выполняться всем больным с сотрясением головного мозга и более тяжелой ЧМТ.

Дополнительные методы исследования

Краниография - наиболее распространенный метод. При обследовании больных с черепно-мозговой травмой обязательны две обзорные краниограммы: прямая и боковая. .

Схемы краниограмм в обзорных проекциях с пояснением представлены на рис. 1.

Рис. 1

Рис. 1. Схема краниограмм в прямой (А) и боковой (Б) проекциях:

(А) 1. Пирамида. 2. Малое крыло основной кости. 3. Сосцевидный отросток. 4. Атлантоокципитальный

сустав. 5. Атлантоаксиальный сустав. 6. Лобная пазуха. 7. Сагиттальный шов. 8. Ламбдовидный шов. 9. Венечный шов. 10. Гайморова пазуха.

(Б) 1. Пирамида. 2. Основная кость. 3. Турецкое седло. 4. Передняя часть больших крыльев основной кости. 5. Лобная пазуха. 6. Венечный шов. 7. Ламбдовидный шов. 8, 9. Передняя и задняя ветви оболочечной артерии, 10. Внутренний и наружный слуховые проходы. 11. Тень хряща ушной раковины. 12. Кости носа. 13. Скуловые кости. 14. Гайморова пазуха

Эхоэнцефалография - это регистрация положения срединных структур мозга (эпифиз, III желудочек, межполушарная щель и т.д.) путем получения от них отраженного ультразвукового сигнала (М-эхо). Метод основан на способности ультразвука распространяться в различных средах и давать на границе структурных образований с неоднородным акустическим сопротивлением отражение. Отраженная от объекта ультразвуковая волна регистрируется на экране эхоэнцефалографа в виде пика, расположенного по средней линии. При объемных процессах в полости черепа (гематомы, гигромы, травматические кисты, абсцессы, опухоли) происходит смещение срединных структур головного мозга в сторону здорового полушария. Это и выявляется на эхоэнцефалограмме в виде смещения М-эхо от средней линии на 3 мм и более. При выраженных объемных процессах, например, при эпи- и субдуральных гематомах, смещение М-эхо может достигать 8-15 мм (рис. 2).

Рис.2

Рис. 2

Нормальная эхограмма (А). Смещение срединных структур и М-эхо при внутричерепной гематоме (Б)

Каротидная ангиография. Этот метод исследования основан на введении в сонную артерию веществ, обладающих свойством поглощать рентгеновские лучи, что обеспечивает видимость на рентгенограмме сосудов на разных фазах мозгового кровообращения. По изменению наполнения и местоположения сосудов судят о степени нарушения крово­обращения мозга и его причинах.

Компьютерная томография - рентгенологический метод исследования с использованием ЭВМ, позволяющий получить изображения структур мозга и костей черепа как в целостном виде, так и срезами толщиной от 3 до 13 мм. Метод позволяет увидеть изменения и повреждения костей черепа, структур головного вещества, выявить внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния и многое другое.

Больным с черепно-мозговой травмой по показаниям следует проводить офтальмологическое и оториноневрологическое обследование.

Люмбальную пункцию делают для уточнения давления цереброспинальной жидкости, определения ее состава и проходимости ликворных путей.

Манипуляцию выполняют в положении больного лежа на боку, на жестком столе с приведенными к животу согнутыми ногами. Спина максимально согнута. Местом для пункции является промежуток между Ш и IV поясничными позвонками. Обрабатьшают кожу йодной настойкой, затем спиртом до исчезновения следов йода, попадание которого в люмбальный канал крайне нежелательно. Место прокола обезболивают 1% раствором новокаина в количестве 5-10 мл. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, направляя ее ход строго сагиттально и под углом к фронтальной плоскости. Угол соответствует наклону остистых отростков. Ощущение провала иглы, как правило, соответствует нахождению иглы в подпаутинном пространстве. При извлечении из иглы мандрена начинает вытекать ликвор. Манометром измеряют давление, a затем берут цереброспинальную жидкость в количестве 2 мл на исследование. При высоком давлении следует медленно, капельно выпустить цереброспинальную жидкость до нормализации ликворного давления.

В норме спинномозговая жидкость прозрачная. У взрослого человека в подпаутинном пространстве и желудочках содержится 100-150 мл ликвора, который полностью обновляется до 6 раз в сутки. Он всасывается и взамен продуцируется преимущественно сосудистыми сплетениями желудочков.

Лабораторное исследование: бесцветная прозрачная жидкость, цитоз в 1 мкл - 2-3; РН - 7,35-7,80; белок - 0,15-0,33 г/л; глюкоза - 0,5-0,8 г/л.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сотрясение головного мозга

Причиной сотрясения головного мозга служит механическая травма прямого или непрямого воздействия, вслед за которой развиваются общемозговые симптомы. Характер головных болей и положение в постели зависят от ликворного давления, а выраженность клинических проявлений - от тяжести травмы.

Может появляться нистагм, легкая асимметрия лица за счет сглаженности носогубной складки и опущения угла рта, девиация языка. Эти и другие локальные «микросимптомы» бывают, как правило, в пределах 1-2 дней. Более продолжи­тельное сохранение этих признаков указывает на наличие ушиба мозга.

Дополнительные методы исследования информации, достоверно подтверждающей диагноз, практически не дают. Исключение - люмбальная пункция, с помощью которой можно установить изменение давления цереброспинальной жидкости.

При правильном лечении состояние больного улучшается к концу первой недели, а полный регресс клинических признаков наступает через 2-4 недели. Наиболее стабильными являются головная боль и симптом Манна-Гуревича, проверкой которого следует пользоваться для определения сроков постельного режима. Как только он исчезает (становится отрицательным), пациентам разрешают садиться в постели, а затем вставать и ходить.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга возникает вследствие прямого и непрямого механизма воздействия. Примером непрямого механизма травмы служит противоудар, когда волна «возмущенного» мозгового вещества, состоящего на 80% из воды, достигает противоположной стенки черепа и ударяется о ее выстоящие части или разрушается о туго натянутые участки твердой мозговой оболочки.

Ушиб головного мозга является органическим поражением. В результате травмы возникают участки размозжения и некроза мозговой ткани, грубые сосудистые расстройства с явлениями геморрагического размягчения. Вокруг участка ушиба мозга располагается зона тяжелого молекулярного сотрясения. Последующие патоморфологические изменения выражаются в энцефаломаляции и лизисе участка мозгового вещества, его рассасывании. Если в этом периоде присоединяется инфекция, то формируется абсцесс мозга. При асептическом течении дефект мозговой ткани замещается рубцом из нейроглии или же образуются мозговые кисты.

Клиника ушиба мозга заключается в том, что сразу после травмы у пострадавших возникают общемозговые и локальные симптомы, а при тяжелых формах присоединяются менингеальные и стволовые.

Различают три степени ушибов мозга.

/ степень (легкий ушиб). Потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. По восстановлению сознания определяются выраженные общемозговые сим­птомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки. Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций не определяется.

Ушиб головного мозга I степени может сопровождаться умеренным субарахноидальным кровоизлиянием и переломами костей свода и основания черепа, которые обнаруживают на краниограммах.

// степень (средней тяжести). Выключение сознания после травмы достигает 4-6 часов. В период комы, а иногда и в первые дни восстановления сознания выявляют умеренно выраженные расстройства витальных функций (верхние стволо­вые признаки) в виде брадикардии, тахипноэ, повышения артериального давления, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящи.

По возвращению сознания отмечается амнезия, интенсивная головная боль, многократная рвота. В раннем посткоматозном периоде могут наблюдаться расстройства психики.

При обследовании больного находят отчетливые локальные симптомы, которые сохраняются от 3-5 недель до 6 месяцев.

Кроме перечисленных признаков, при ушибе мозга II степени всегда выявляют выраженные менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа и во всех случаях значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Дополнительные методы исследования: при люмбальной пункции определяют повышенное давление цереброспинальной жидкости и значительную примесь крови в ней. На краниограммах - переломы костей черепа. Эхоэнцефалография дает смещение М-эхо не более 3-5 мм.

Ill степень. Потеря сознания после травмы продолжительная - от нескольких часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжелое. На первый план выступают тяжелые нарушения жизненно важных функций: изменение частоты сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Ярко выражены первично-стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Если больной в сопоре или в состоянии умеренной комы, возможно выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы проявляются ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинского.

Ушиб головного мозга Ш степени, как правило, сопровождается переломами свода и основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Электроэнцефалография - при ушибе мозга и его размозжении в зоне разрушения появляются дельта волны высокой амплитуды. При обширном конвекситальном поражении обнаруживаются зоны электрического молчания, соответствующие наиболее грубо пострадавшему участку.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Причинами сдавления головного мозга могут быть: внутричерепные гематомы, костные отломки, инородные тела, гигромы, пневмоцефалия, гидроцефалия, субарахноидальное кровоизлияние, отек и набухание мозга. Первые четыре из названных причин вызывают локальную компрессию мозга и являются истинными первопричинами внутричерепных катастроф с довольно типичным течением и частым трагическим исходом. Остальные же нозологические формы возникают как следствие перечисленных или других тяжелых травм черепа и мозга или же, как закономерный последующий этап локального сдавления головного мозга. Они приводят к тотальному увеличению объема головного мозга и при прогрессировании патологии могут вызывать дислокацию и ущемление мозга в большом затылочном отверстии.

Сдавление головного мозга костными отломками и инородными телами

Сдавление головного мозга костными отломками возникает при переломах свода черепа с пролабированием фрагментов глубже внутренней костной пластинки. Вдавленные переломы свода черепа бывают преимущественно двух видов. Первый - когда в результате механического воздействия отломки смещаются под углом, вершина которого «смотрит» в полость черепа, а периферические концы отломков сохраняют связь с материнской костью. Такие переломы называют импрессионными. Второй вид перелома (депрессионный) возникает, когда травма нанесена с большой силой, а повреждающий агент имеет неболыпую площадь соприкосновения. Например, удар молотком, кастетом или же подобным предметом. В результате травмы возникает окончатый перелом, размером и формой повторяющий ранящий предмет. Костная пластинка, закрывавшая возникшее «окно», проваливается в полость черепа и приводит к сдавлению мозга (рис.3).

Инородные тела попадают в полость черепа преимущественно в ре­зультате огнестрельных (пулевых, осколочных) ранений. Однако возможны проникающие повреждения черепа и холодным оружием или бытовыми предметами, части которых, отламываясь, остаются в полости черепа.

Рис. 3. Вдавленные переломы свода черепа: A - импрессионный; Б - депрессионный.

Предварительные данные позволяют поставить диагноз ушиба мозга (той или иной степени тяжести), который в действительности и сопровождает вдавленные переломы и инородные тела черепа с компрессией головного мозга. Окончательный диагноз ставят после краниографии, компьютерной томографии, эхоэнцефалографии, с помощью которых выявляют вдавленные переломы черепа или инородные тела в нем, причем клинические данные и результаты дополнительных методов исследования по топографии расположения ингредиента, вызывающего давление на мозговую ткань, должны совпадать.

Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами

Внутричерепные гематомы встречаются в 2-9% от общего числа черепно-мозговых травм. Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы (рис.4).

Рис4. Внутричерепные гематомы: 1 - эпидуральная; 2 - субдуральная; 3 - внутримозговая; 4 - внутрижелудочковая

Клинические проявления различных гематом не одинаковы, но в их течении прослеживается ряд закономерностей, которые позволяют рассматривать внутричерепные гематомы в одной группе. Схематически это выглядит следующим образом: в анамнезе травма головы с потерей сознания (часто на короткий промежуток). По возвращению сознания выявляют общемозговые симптомы, на основании которых может быть поставлен диагноз «Сотрясение головного мозга». В оптимальном варианте - больного госпитализируют и назначают соответствующее лечение: покой, седативные средства и т.д. В ряде случаев пострадавшие за помощью могут и не обращаться, поскольку непродолжительный постельный режим, как правило, купирует общемозговую симптоматику. Сохраняются умеренные головные боли, амнезия. Состояние больного значительно улучшается. Таким образом, разрыв внутричерепного сосуда в момент травмы из-за отсутствия клиники сдавления мозга остается незамеченным. По мере нарастания компрессии появляются менингеальные, а затем и локальные симптомы (анизокария, моно - или гемипарезы и т.д.). Наступает расстройство сознания по корковому типу. Возникает психомоторное и речевое возбуждение, которое в дальнейшем переходит в угнетенное сознание (сопор), зачастую с судорожными припадками и последующей мозговой комой. Исходом сдавления головного мозга при отсутствии лечения, как правило, является смерть. Таким образом, внутричерепной гематоме характерна трехфазность течения: травма с потерей сознания - улучшение состояния («светлый промежуток») - ухудшение состояния с трагическим исходом.

Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на острые (светлый промежуток до 3 суток), подострые (от 4 до 21 суток) и хронические (более трех недель).

От чего же зависит продолжительность светлого промежутка?

В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых трех часов, а объем их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток. Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, а имеет определенные пространства между ним и оболочками с определенным внутричерепным давлением. Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объемом, компенсируя при этом функциональное состояние. Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отек, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объема и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга. Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка. Дальнейшее увеличение объема мозга ведет к смещению срединных структур, а затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намета и затылочно-шейную дуральную воронку.

Увеличение срока светлого промежутка в острой стадии может быть за счет всасывания жидкой части крови из гематомы и уменынения ее объема. Продолжительности мнимого благополучия способствует и дегидратация, проводимая в стационаре больным с диагнозом сотрясение или ушиб головного мозга, не позволяющая развиться выраженному отеку мозговой ткани.

При подостро и хронически протекающих гематомах возможно увеличе­ние их объема (на 16-90 день) за счет притока жидкости. Разложение излившейся крови и рост содержания высокомолекулярных белков увеличивают онкотическое давление в гематоме. Это вызывает диффузию ликвора до создания осмотического равновесия между жидким содержимым гематомы и цереброспинальной жидкостью.

Не исключено прерывание светлого промежутка и повторными кровоизлияниями в эпи- или субдуральное пространство при срыве тромба с поврежденного сосуда. Это может возникнуть при внезапном резком перепаде артериального и внутричерепного давления - при чихании, кашле, натуживании и т.д.

Таким образом, продолжительность светлого промежутка зависит от многих факторов, а не только от времени и интенсивности кровотечения.

Эпидуральные гематомы

Эпидуралъная гематома - это ограниченное скопление крови между костями черепа и твердой оболочкой головного мозга. Надоболочечные кровоизлияния возникают в результате прямого механизма травмы при Воздействии травмирующего агента с неболыпой площадью приложения силы различной интенсивности и составляют 0,6-5% от всех черепно-мозговых травм.

Источником образования эпидуральных гематом наиболее часто служат повреждения ветвей средней оболочечной артерии, одноименной вены или же губчатое вещество сломанной кости. Этим объясняется то, что эпидуральные гематомы в 73-75% случаев располагаются в височной области. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа, по линии швов сращена с ними, поэтому площадь эпидуральных гематом ограничена и наиболее часто составляет 6-8 см в диаметре.

Надоболочечные гематомы обычно имеют полушаровидную форму с высотой в центральной части до 4 см. Количество крови, излившееся в эпидуральное пространство, чаще бывает в пределах 80-120 мл, хотя локальное скопление крови в объеме 30-50 мл приводит к компрессии головного мозга.

Клиническая картина острой эпидуральной гематомы характеризуется преимущественно классическим течением.

Из анамнеза выявляют наличие травмы головы, сопровождавшейся потерей сознания. По возвращению сознания у больного находят только общемозговые симптомы.

В дальнейшем клиническом течении эпидуральной гематомы можно выделить 4 стадии: светлый промежуток, стадия возбуждения, торможения и мозговой комы.

Светлый промежуток короткий, от нескольких часов до 1,5-2 суток, в большинстве случаев не превышает 24 часов. Эта стадия начинается с момента возвращения сознания и характеризуется наличием уже описанной общемозговой симптоматики. На протяжении первых часов после травмы выраженность общемозговых симптомов угасает. В покое исчезает головокружение, рвота, уменьшаются тошнота и головная боль. Пострадавший адекватен, ориентируется во времени и пространстве, критически оценивает свое состояние.

В следующей стадии у больного появляется неосознанная тревога. Он излишне активен, стремится изменить положение конечностей, сесть, встать, выйти из палаты. Лицо гиперемировано, в глазах отчужденность или испуг. Больные не выносят яркого света, шума. Такое возбуждение обусловлено усилением головной боли, которая носит мучительный распирающий характер. Пострадавший охватывает голову руками, принимает вынужденное положение, умоляет или требует оказать ему немедленную помощь, соглашается и настаивает на оперативном лечении.

Появляется упорная тошнота, многократная рвота, устрашающее голо­вокружение - перед глазами все плывет. Замедляется частота пульса, наступает умеренная брадикардия (51-59 уд./мин.), артериальное давление возрастает (от 140/80 до 180/100 мм рт.ст.). Дыхание умеренно учащается (21-30 дыханий в минуту). В этой стадии могут появляться очаговые микросимптомы: легкая анизокария - незначительное расширение зрачка на стороне гематомы, сглаженность носогубной складки, умеренная девиация языка. При перкуссии черепа можно выявить участки усиления болезненности (как правило, над гематомой), на которые больной реагирует страдальческой гримасой лица.

В стадии торможения поведение больного коренным образом изменяется. Он больше не буйствует и ничего не просит. Наступает вторичное расстройство сознания, начинающееся с оглушения и переходящее в сопор. Пострадавший безучастен к окружающему, взгляд бессмысленно устремлен вдаль. Нарастает брадикардия (41-50 уд./мин.) и тахипноэ (31-40 дыханий в минуту). Появляется асимметрия кровяного давления. На противоположной от очага поражения руке артериальное давление будет на 15-20 мм рт.ст. выше, чем на руке со стороны гематомы. Нарастают очаговые симптомы. Среди них основную диагностическую роль играют: расширение зрачка на стороне гематомы, сглаженность носогубной склад­ки, нарушения оскала, девиация языка, спастический гемипарез с преимущественным поражением руки на противоположной половине тела. Выяв­ляют менингеальные признаки в виде ригидности затылочных мышц и положительных симптомов Кернига и Брудзинского.

Заключительным этапом нелеченной эпидуральной гематомы является стадия мозговой комы. Она вызвана перемещением и ущемлением мозга. Характеризуется дислокационными признаками: переход брадикардии в тахикардию (120 уд./мин. и выше), тахипноэ в патологические типы дыхания, артериальное давление начинает неуклонно снижаться, достигая критических цифр (ниже 60 мм рт.ст.), появляются расстройство глотания, симптом плавающего взора, грубые анизокария и диссоциация менингеаль­ных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела. В заключительной фазе отмечаются двухсторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония и наступает смерть.

Благоприятный исход при эпидуральной гематоме возможен при ранней диагностике и своевременном адекватном лечении. Кроме клинических признаков, диагностическую ценность представляют краниография, компьютерная томография, эхоэнцефалография и каротидная ангиография, с помощью которых можно выявить переломы костей свода черепа, наиболее часто чешуи височной кости, зону повышенной плотности плосковыпуклой или двояковыпуклой формы, примыкающей к черепу, смещение срединного М-эхо на 6-15 мм и смещение внутримозговых сосудистых структур.

Офтальмологическое исследование обнаруживает застойные явления на глазном дне.

Субдуральная гематома - это ограниченное скопление крови между твердой и паутинной оболочками головного мозга. Частота этих кровоизлияний составляет от 1 до 13% от всех черепно-мозговых травм. Субдуральные гематомы чаще возникают при непрямом механизме травмы по типу контрудара на стороне, противоположной приложению силы. Площадь контакта с травмирующим агентом большая, поэтому в этом месте происходят значительные разрушения: переломы костей черепа, ушибы мозга, субарахноидальные кровоизлияния.

Источником формирования субдуральных гематом чаще всего является повреждение переходных вен на участке между поверхностью мозга и сагиттальными синусами в результате смещения мозга или же костными отломками. Другая причина - разрыв нежных пиальных сосудов при резкой ротации головы и смещении полушарий вокруг вертикальной или горизонтальной осей. Эти же сосуды повреждаются при ушибах головного мозга.

Субдуральные гематомы могут достигать 250-300 мл, но чаще их объем составляет 80-150 мл. В 60% случаев гематомы образуются над выпуклой поверхностью мозга в виде плаща толщиной 1-1,5 см, покрываюшего 1-2 доли на площади от 4x6 до 13x15 см.

Клинические проявления субдуральных гематом в классическом варианте близки к течению эпидуральных кровоизлияний, но в то же время имеют большое число отличительных черт и признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику этих нозологических форм травмы в остром периоде. (Табл.2).

Таким образом, существует довольно много признаков, позволяющих отличить клиническую картину эпидуральной от субдуральной гематомы.

Субдуральная гигрома

Субдуралъная гигрома - это ограниченное скопление цереброспинальной жидкости в пространстве под твердой мозговой оболочкой, возникающее в результате травмы.

Субдуральные гигромы встречаются значительно реже гематом аналогичной ситуации. Вопрос патогенеза гигром окончательно не решен. Причинами ограниченного скопления цереброспинальной жидкости под твердой мозговой оболочкой считают повреждения паутинной оболочки по типу клапана, позволяющему перемещаться ликвору только в одном направлении - из подпаутинного в субдуральное пространство. Гигромы могут также возникать из-за изменений сосудов твердой мозговой оболоч­ки, создающих условия пропотеванию плазмы крови в субдуральное пространство, или в результате тяжелых повреждений мозга, когда возникают сообщения между подоболочечными пространствами, боковыми желудочками.

Клинические проявления субдуральных гигром разнородны, поскольку они могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с многими нозологическими формами черепно-мозговой травмы, наиболее часто сопутствуют тяжелому ушибу головного мозга.

Если гигрома возникла изолированно, то клиника ее очень напоминает таковую субдуральной гематомы, особенно трехфазностью течения. Как правило, вслед за травмой с кратковременной потерей сознания наступает светлый промежуток, чаще продолжительностью 1-3 суток и типичной общемозговой симптоматикой. Затем головная боль усиливается, появляется и нарастает оглушенность, возникают менингеальные и локальные симптомы в виде пареза лицевого нерва, моно- или гемипареза, нарушений чувствительности.

Однако в классической клинике внутричерепной гематомы можно заметить некоторые особенности, типичные для субдуральной гигромы, или признаки, наиболее часто встречающиеся при ней. Это большой светлый промежуток (1-10 суток) - гигромы чаще имеют подострое течение. Головные боли приступообразные , иррадиируют в глазные яблоки, шейно-затылочную область. Характерны светобоязнь и локальная болезненность при перкуссии черепа. Общее состояние больных ухудшается медленно, как и признаки компрессии мозга, которые нарастают относительно мягче и постепенно. Нередко отмечаются нарушения психики по типу лобного синдрома (снижение критики к своему состоянию, эйфория, дезориентация, апатико-абулические симптомы), появляются хоботковый и хватательный рефлексы. Часто развивается психомоторное возбуждение.

Парезы конечностей спастического типа с гипертонусом и оживлением рефлексов. Довольно часто у больных с гигромами бывают судорожные припадки, начинающиеся с мышц лица или на контралатеральной стороне. Для субдуральных гигром характерно постепенное, волнообразное углубление вторичных нарушений сознания. Так, на ранних стадиях, после судорожного припадка сознание восстанавливается и с больным можно вступить в контакт.

Для острых гигром характерно отсутствие анизокарии, а если она есть, то в отличие от гематом, сохраняется реакция зрачка на свет.

Внутримозговые гематомы

Внутримозговая гематома - это посттравматическое кровоизлияние в вещество мозга с образованием в нем полости, заполненной кровью. Частота формирования интрацеребральных кровоизлияний составляет примерно 5-7% от всех внутричерепных гематом. Излюбленной локализацией является лобно-височная доля. Размер внутримозговых гематом относительно небольшой и составляет 1-3 см в диаметре, но может достигать 7-8 см. Объем излившейся крови наиболее часто бывает в пределах 30-50 мл, иногда встречаются более массивные гематомы -120-150 мл.

Источником церебральных кровоизлияний являются поврежденные сосуды вещества мозга при его ушибе или других видах черепно-мозговой травмы

Клиника изолированных внутримозговых кровоизлияний имеет склонность к трехфазности и острой, подострой и хронической стадиям течения. Последние зависят от объема гематомы и реакции мозга на травму, выраженную отеком и набуханием.

При остром течении гематомы светлый промежуток наблюдается у половины больных, у остальных он отсутствует или бывает в стертой форме. После первичной утраты сознания, которая может длиться от нескольких минут до нескольких суток, наступает период мнимого благополучия, отличающийся от оболочечных гематом своей непродолжительностью (не более 6 часов), наличием, кроме общемозговых, менингеальных и грубых очаговых симптомов в виде гемипарезов и плегий. Следует подчеркнуть, что парезы и параличи у больных с внутримозговыми гематомами всегда развиваются контралатерально, тогда как расширение зрачка у 50% пострадавших встречается на стороне гематомы, у остальных же - на противоположной стороне. Светлый промежуток, как правило, обрывается внезапным вхождением в кому. Рано появляются вегетативно-стволовые симптомы в виде нарушения дыхания, сердечно-сосудистой

деятельности. Зачастую развивается синдром горметонии, характеризующийся сильным тоническим напряжением мышц конечностей и туловища с преобладанием разгибателей. Иногда бывают эпилептические припадки. Вся симптоматика имеет тенденцию к нарастанию.

Облегчить диагностику может компьютерная томография, ЭхоЭГ, ангиография и пневмоэнцефалография, с помощью которых можно соответственно выявить участок измененной плотности в веществе мозга, смещение М-эхо, смещение сосудистых и срединных структур головного мозга.

Внутрижелудочковые гематомы

Внутрижелудочковые гематомы - это посттравматические кровоизлияния в полости боковых, III и IV желудочков головного мозга. Этот вид геморрагий встречается только на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени и изолированно практически не бывает.

Внутрижелудочковые гематомы составляют от 1,5 до 4% всех интрацеребральных кровоизлияний. Причиной возникновения их является разрыв сосудистых сплетений желудочков в результате гидродинамического удара в момент травмы. Чаще страдает один из боковых желудочков. В него может излиться 40-60 и даже 100 мл крови.

Клиника интравентрикулярной гематомы зависит от скорости кровотечения в желудочек и тяжести сопутствующего ушиба мозга. Давление крови на стенки желудочка, раздражение заложенных в них рефлексогенных зон не только усугубляет тяжесть травмы, но и придает клинической картине некоторое своеобразие. Отмечается расстройство сознания в виде сопора или комы. Буквально вслед за травмой появляются и быстро нарастают вегетативно-стволовые нарушения. На фоне прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сочетающейся с артериальной гипертонией, возникает гипертермия, достигающая 38-41°С. Лицо и шея пострадавшего гиперемированны с явлениями гипергидроза.

Характерным для внутрижелудочковых гематом считают выраженное двигательное возбуждение с наличием горметонии. Экстензорные судороги могут провоцироваться внешними раздражениями, даже приемами неврологического обследования. Иногда они сочетаются с эпилептическими припадками.

Неврологическая симптоматика при внутрижелудочковых гематомах обычно двусторонняя.

Довольно рано появляются нарушения регуляции дыхания в виде тахипноэ (30-70 дыханий в минуту), которые упорно прогрессируют, доходя до патологических форм (Чейн-Стокса, Биота). В последующем возникают признаки дислокации мозга (переход брадикардии в тахикардию, доходящую до 160 и более ударов в минуту с двусторонним мидриазом, возникновением патологических рефлексов со стоп.

У больных с внутрижелудочковыми гематомами нередко выявляют двигательно-тонические феномены в виде автоматизированных жестикуляций, стереотипных движений руками («почесывание», «поглаживание», «натягивание одеяла»), а также оральных и мануальных гиперкинезов подкоркового типа (сосательные и чмокающие движения губ, тремор конечностей), которые манифестируют от начального периода и могут сохраняться вплоть до агонального состояния.

Люмбальная пункция выявляет обильную примесь крови в цереброспинальной жидкости.

Субарахноидальные кровоизлияние.

Субарахноидальное кровоизлияние - это посттравматическое скопление крови в подпаутинном пространстве, не дающее локального сдавления головного мозга. Эта внутричерепная геморрагия не встречается изолиро­ванно, а является спутником черепно-мозговых травм, преимущественно ушиба мозга. Субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 15-42% всех черепно-мозговых травм, а при тяжелых формах достигают 79%. Еще выше цифры дают судебные медики, которые наблюдали подпаутинные кровоизлияния в 84-92% случаев, а некоторые в 100% всех черепно-мозговых травм.

Источником субарахноидальных кровоизлияний являются разорванные сосуды оболочек, ограничивающих подпаутинное пространство, или же повышение проницаемости сосудов в результате травмы. Излившаяся кровь распространяется на обширные участки (от 50 до 300 см2 и более), принимая пластинчатый характер. В последующем большая часть крови всасывается в субдуральное пространство и далее в кровеносные сосуды твердой мозговой оболочки, оставшиеся эритроциты подвергаются распаду. Установлено, что кровь и ее токсические продукты распада (билирубин, серотонин) раздражают мозговые оболочки и вызывают нарушение мозгового кровообращения, ликвординамики, резкое колебание внутричерепного давления с расстройством мозговых функций.

Патогномичным для субарахноидальных кровоизлияний является то, что утрата сознания после первичной травмы сменяется состоянием оглушенности, дезориентации и зачастую - психомоторного возбуждения. Восстановлению сознания сопутствует ретро - и антероградная амнезия нарушения памяти по астеническому типу и корсаковский травматический амнестический синдром.

У пострадавших с субарахноидальным кровоизлиянием к концу первых суток развивается менингеальный синдром как ответная реакция раздражения оболочек кровью. Он характеризуется интенсивной головной болью в затылочной и лобной областях, болью в глазных яблоках и в шее, светобоязнью, тошнотой и многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц и положительным синдромом Кернига. Синдром нарастает, достигая пика на 7-8 сутки, а затем идет на убыль и исчезает к 14-18 дню.

В результате раздражения кровью возвратной ветви тройничного нерва (1 ветвь) возникает синдром мозжечкового намета, проявляющийся свето­боязнью, инъецированностью сосудов конъюнктивы, слезотечением, учащенным миганием. По мере уменьшения поступления в ликвор свежей крови синдром угасает и полностью исчезает к 6-7 дню.

Продукты распада крови и мозгового детрита угнетают корковый отдел двигательного анализатора. Из-за этого со 2-3 дня происходит ослабление сухожильных и периостальных рефлексов (особенно коленного), которые исчезают полностью к 5-6 дню. К 8-9, иногда к 12-14 дням и даже в более поздние сроки рефлексы восстанавливаются и приходят к норме.

На протяжении 7-14 дней после травмы сохраняется повышение температуры тела на 1,5-2 градуса выше нормы.

Достоверным признаком субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в цереброспинальной жидкости.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа составляют до 10% от переломов всех костей скелета и относятся к разряду тяжелых травм, потому что они немыслимы без повреждения подлежащих структур - оболочек и вещества головного мозга. 18-20% всех тяжелых черепно-мозговых травм сопровождаются переломами костей черепа. Различают переломы лицевого и мозгового черепа, причем в повреждениях мозгового черепа выделяют переломы свода и основания.

Переломы основания черепа

Переломы основания черепа возникают преимущественно от непрямого механизма травмы при падении с высоты на голову, таз, нижние конечности вследствие воздействия через позвоночник, а также как продолжение переломов свода, Если перелом одиночный, то линия излома может проходить через одну из черепных ямок основания: переднюю, среднюю или заднюю, что в последующем определит клиническую картину травмы. Последняя имеет характерные проявления еще и потому, что перелом основания черепа сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, интимно спаянной с ним и зачастую образует сообщение полости черепа с внешней средой. Таким образом, картина перелома основания черепа складывается из клинических проявлений сопутствующей травмы мозга (ушиб той или иной степени тяжести) и симптомов, патогномоничных для нарушения целости передней, средней или задней черепных ямок.

В первом случае возникают кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков») и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов. Следует оговориться, что при черепно-мозговых травмах возможны множественные ушибы мягких тканей головы с образованием большого числа различной величины и локализации кровоподтеков и кровотечений из носа, слуховых проходов и т.д. Необходимо уметь дифференцировать кровоподтеки и кровотечения в результате прямого механизма травмы от симптома «очков» и ликвореи.

Травматические «очки» проявляются через 12-24 часов и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска кровоподтека гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненная. Отсутствуют признаки механического воздействия - раны, ссадины, травмы глаза. Перелом основания черепа может сопровождаться экзофтальмом (кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку) и подкожной эмфиземой при повреждении воздухоносных полостей.

При прямой травме кровоподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричны и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненны при пальпации. Имеются признаки непосредственного механи­ческого воздействия: ссадины кожи, раны, кровоизлияния в склеру, кровоподтеки неоднородной окраски и т.д.

Кровь с примесью цереброспинальной жидкости на белой хлопчатобумажной ткани дает пятно в виде двух колец разной окраски. В центре окраска более интенсивная за счет форменных элементов крови, a no периферии имеет сукровичный цвет, образованный избытком жидкой части.

При переломе средней черепной ямки характерными признаками следует считать кровоподтек в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.

Перелом задней черепной ямки сопровождается тяжелыми бульбарными расстройствами (повреждение ствола мозга) и кровоподтеками в подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Следует отметить, что все кровоподтеки при переломе основания черепа появляются как и симптом «очков» не ранее 12-24 часов с момента травмы. Ведущей в диагностике переломов основания черепа является клиника, поскольку на первичных рентгенограммах в стандартных укладках повреждение костей удается обнаружить лишь у 8-9% пострадавших. Связано это со сложностью анатомического строения костей, образующих дно черепной коробки, и не менее сложным ходом линии излома, избирающей отверстия в наиболее слабые места основания черепа. Для достоверной диагностики необходимы специальные укладки, которые не всегда можно применить из-за тяжести состояния больного.

Переломы свода черепа

Переломы свода черепа являются результатом прямого механизма травмы, когда точка приложения силы и место повреждения совпадают. Возможен и непрямой механизм при сдавлении черепной коробки, имеющей шаровидную форму, перелом происходит в точке пересечения силовых линий с запредельной нагрузкой, а не в зоне давления.

Переломы свода черепа делят на линейные (трещины), вдавленные (импрессионные и депрессионные) и оскольчатые.

Клиническая диагностика закрытых переломов свода черепа, составляющих около 2/3 всех его переломов, чрезвычайно сложна. Поднадкостничные и подапоневротические гематомы, резкая болезненность затрудняют пальпацию, которая и без того должна быть крайне щадящей во избежании

смещения оскольчатого перелома и травмы подлежащих образований. На мысль о возможном переломе могут навести сведения анамнеза о тяжести механической травмы и симптом осевой нагрузки - сжатие головы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При этом боль иррадиирует в место перелома. Для уточнения диагноза необходимо произвести краниографию в стандартных укладках, но и при этом по данным судебно- медицинских вскрытий около 20% переломов остается нераспознанными.

Наибольшую сложность в диагностике представляют линейные переломы, которые нередко принимают за сосудистый рисунок. Последний отличается от линейного перелома тем, что имеет древовидную форму с более широким основанием и тонкой вершиной. Кроме того, от ствола отходят извитые ветви, которые в свою очередь имеют такие же ответвления, но более тонкие.

Рис. 5. Рентгенологические признаки перелома свода черепа:

A - нормальный сосудистый рисунок; Б - симптом просветления и зигзагообразности;

В - симптом сдвоения линии (симптом «льдинки»)

Линейные переломы имеют ряд отличительных признаков:

1. Симптом прозрачности (линейного просветления) - связан с разрывом кости и нередко бывает отчетливым, но иногда он может быть обусловлен сосудистым рисунком или контуром черепных швов.

  1. Симптом раздвоения - по ходу трещин на отдельных участках линия раздваивается, а затем опять идет одинарно. Раздвоение возникает при сквозных трещинах, когда луч, идущий под углом к линии излома, может раздельно отразить края наружной и внутренней пластинок свода. Создается иллюзия, что по ходу линии излома выколоты островки кости, поэтому этот признак называют симптомом «льдинки». Симптом раздвоения абсолютно подтверждает диагноз перелома.

  2. Симптом зигзагообразности (молнии) - выражается зигзагообразной линии просветления. Относится к достоверным признакам перелома, имеющим абсолютную диагностическую ценность (рис.5).

Иногда наряду с трещинами происходит расхождение швов.

Лечение больных с черепно-мозговой травмой представляет сложный и обширный комплекс медицинских мероприятий, выбор которых в каждом конкретном случае зависит от вида, тяжести и прогрессирования повреждения, стадии, на которой начата терапия, возраста, сопутствующих заболеваний и многого другого.

Помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой можно условно разделить на три периода: помощь на догоспитальном этапе, лечение в стационаре (госпитальный этап) и «долечивание» в поликлинических условиях (амбулаторный этап) или под наблюдением семейного врача.

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в следующем:

  1. Придать больному горизонтальное положение. Создать покой голове подручными средствами: подушка, валики, одежда.

  2. Проверить, а при необходимости освободить дыхательные пути от рвотных масс, западения языка и т.д.

  3. Остановить наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей повязкой.

  4. Холод к голове.

  5. Дать ингаляцию кислородом.

  6. По показаниям применяют: аналептические средства (кордиамин, цититон, лобелин), сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон).

  7. В экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем положении) в лечебное учреждение.

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации! Лечение в стационаре может быть консервативным либо оперативным. Бескровные методы лечения применяют значительно чаще, хирургические же вмешательства выполняют по строгим показаниям.

Консервативно лечат больных с сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга, закрытыми переломами свода черепа, переломами основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями.

Всем больным, независимо от вида повреждения, назначают:

  1. Строгий постельный режим. Продолжительность его зависит от тяжести травмы. Так, при сотрясении головного мозга I степени строгий постельный режим длится 5-7 дней, II степени - 7-10 дней. При ушибе головного мозга I степени -10-14 дней, II степени - 2-3 недели и III степени - не менее 3-4 недель. Для определения прекращения строгого постельного режима, кроме указанных сроков, используют симптом Манна-Гуревича. Если он отрицателен - больному можно садиться в постели, а после адаптации вставать и под контролем персонала ходить.

  2. Холод к голове. Применяют пузыри со льдом, обернутые полотенцем во избежание обморожений. Для охлаждения головы предлагались шлемы различных конструкций (с системой постоянно циркулирующей холодной воды, с системой термоэлементов и т.д.). К сожалению, нашей промышленностью эти необходимые для лечения больных приспособления не выпускаются. Экспозиция гипотермии головы зависит от тяжести травмы. При легких травмах (сотрясение головного мозга и ушиб мозга I степени) его воздействие ограничивают 2-3 часами, а при тяжелых - экспозиция продолжается 7-8 часов и более, до 1-2 суток. Но следует помнить, что при длительном применении холода через каждые 2-3 часа делают перерыв на 1 час.

Цель применения холода: нормализация сосудистых расстройств, снижение продукции ликвора, профилактика отека мозга, уменьшение потребности тканей мозга в кислороде, уменьшение головной боли.

3. Седативные средства (натрия бромид, бромкамфара, корвалол) и транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам).

4. Снотворные средства (фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий). Строгий постельный режим, назначение транквилизаторов, седативных и снотворных средств - это комплекс мер, направленных на создание покоя поврежденному органу, т.е. головному мозгу. Лекарственные препараты ослабляют внешние раздражители, продлевают физиологический сон, что благотворно влияет на функции центральной нервной системы.

5. Антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, диазолин).

В результате сосудистых расстройств и гипоксии головного мозга, разрушения и рассасывания внутричерепных кровоизлияний, распада разрушенного мозгового вещества образуется масса гистаминоподобных веществ (серотонин и др.), поэтому назначение антигистаминных препаратов является обязательным.

Дальнейший выбор лечебных назначений зависит от высоты ликворного давления больного. При повышенном ликворном давлении (гипертензионном синдроме) лечение должно быть следующим: положение в постели по Фовлеру - с приподнятым головным концом, диета N 7 с ограничением соли и жидкости.

С целью уменьшения отека мозга применяют дегидратацию. Внутривенно вводят концентрированные гипертонические растворы, чтобы повысить осмотическое давление в сосудистом русле и вызвать отток жидкости из межтканевых пространств головного мозга. Для осмотерапии используют 40% раствор глюкозы, 40% раствор хлорида натрия, 25% раствор сульфата магния, 15% раствор маннита из расчета -1-1,5 на 1 кг массы тела. Последние два препарата обладают выраженными диуретическими свойствами. Из мочегонных средств наиболее часто применяют для обезвоживания тканей фуросемид (лазикс). Выведению жидкости из организма способствуют очистительные клизмы.

Непосредственно снижают ликворное давление разгрузочные люмбальные пункции, когда вслед за поясничным проколом медленно выпускается 8-12 мл цереброспинальной жидкости.

При гипотензионном синдроме назначают: диету N 15, положение в постели по Транделенбургу - с поднятым ножным концом. Внутривенно вводят растворы с низкой концентрацией солей (изотонический Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы). Хороший лечебный эффект оказывают подкожные введения кофеин-бензонат натрия по 1 мл 10% раствора и вагосимпатические новокаиновые блокады.

В ряде случаев возникает необходимость для назначения некоторых групп препаратов и лекарственных средств. Так, при открытых повреждениях, когда имеется угроза развития инфекционных осложнений, применя­ют антисептические средства, антибиотики и сульфаниламиды.

При нарушении жизненно важных функций вводят аналептические средства, стимулирующие дыхательный центр и сосудистый тонус (кордиамин, лобелина гидрохлорид, цититон), для нормализации артериального давления при целом сосудистом русле используют адреномиметические вещества (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, мезатон). Слабость сердечной мышцы купируют сердечными гликозидами (строфантин К, коргликон).

Черепно-мозговая травма зачастую является частью политравмы, сопровождаемой шоком и кровопотерей. В комплексе противошоковой терапии переливают кровь и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, желатиноль, «Ацесоль»), вводят анальгезирующие средст­ва (морфина гидрохлорид, промедол, анальгин), гормоны (гидрокортизон) и другие препараты.

Оперативное лечение больных с острой черепно-мозговой травмой неизбежно при открытых повреждениях и при наличии признаков сдавления головного мозга. При открытых повреждениях выполняют первичную хирургическую обработку. Рану закрывают стерильным материалом. Волосы вокруг нее сбривают. Кожу моют мыльным раствором, протирают салфетками и двукратно обрабатывают раствором 5% йодной настойки. Производят местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаина с добавлением в него антибиотиков. После обезболивания рану тщательно промывают раствором антисептика (фурацилин, перекись водорода, риванол) и осматривают. Если повреждены только мягкие ткани, то иссекают нежизнеспособные ткани. При упшбленных ранах с размозжением краев их лучше иссечь на ширину 0,3-0,5 см до кости. Останавливают кровотечение и рану ушивают.

Если при ревизии раны обнаружен перелом, то необходимо пинцетом осторожно удалить все мелкие свободнолежащие отломки и осмотреть твердую мозговую оболочку. При отсутствии ее повреждений, обычной окраске, сохранившейся пульсации оболочку не вскрывают. Края костной раны рецезируют кусачками на ширину 0,5 см. Производят гемостаз и накладывают швы на рану.

Если твердая мозговая оболочка повреждена, т.е. имеется проникающее ранение черепа, то первичную хирургическую обработку производят, как описано выше, но с экономным иссечением краев оболочки. Для лучшей ревизии субдурального пространства рану твердой мозговой оболочки расширяют. Свободнолежащие костные отломки, мозговой детрит, кровь вымывают перекисью водорода и теплым изотоническим раствором хлори­да натрия. После остановки кровотечения твердую мозговую оболочку по возможности ушивают и накладывают послойные швы на мягкие ткани покровов черепа.

Сдавление головного мозга, независимо от причин его вызвавших, должно быть устранено сразу же после постановки диагноза.

При вдавленных закрытых переломах свода черепа производят разрез мягких тканей до кости с расчетом обнажить место перелома. Рядом с ним накладывают фрезевое отверстие, через которое леватором пытаются поднять вдавленный фрагмент. Если отломки удалось поднять, что бывает очень редко, и они не смещаются, то операцию можно этим закончить, предварительно убедившись в отсутствии показаний к расширенной операции. Если же отломки поднять не удается, то производят резекцию вдавленного участка кости со стороны трепанационного отверстия. Даль­нейший ход вмешательства такой же, как и при первичной хирургической обработке, но без иссечения в твердой мозговой оболочки.

При сдавлении головного мозга гематомами или гигромой можно выполнить резекционную или костно-пластическую операцию. Первый вариант операции заключается в том, что в проекции предполагаемой гематомы накладывают поисковое фрезевое отверстие. В случае обнаружения гематомы отверстие расширяют путем постепенной резекции кости до нужных размеров (6х6, 7x7 см). Через созданное окно выполняют вмешательство на мозге и оболочках. Операцию заканчивают ушиванием мягких тканеи, оставляя обширныи дефект костей черепа. Такая операция создает хорошую декомпрессию головного мозга, особенно когда сдавление мозга сочетается с тяжелым его ушибом. Но резекционная трепанация имеет и отрицательные стороны. После нее необходимо еще одно вмешательство по закрытию дефекта черепа синтетическим материалом (стерактил) или аутокостью, взятой из ребра. Если этого не сделать, разовьется посттрепанационный синдром. Перепады внутричерепного давления, вызванные физическим напряжением (натуживанием, кашлем, чиханием и т.д.), приводят к частым перемещениям мозгового вещества в «окно» дефекта черепа. Травматизация мозга о края трепанационного отверстия вызывает развитие фиброзного процесса в этой зоне. Формируются спайки между мозгом и оболочками, костями и покровами черепа, которые вызывают локальные и головные боли, а в дальнейшем эпилептические припадки. Костно-пластическая трепанация не оставляет дефектов черепа, требующих последующей пластики. Производят полуовальный основанием книзу разрез мягких тканеи до кости. По линии разреза, не отсепаровывая мягкотканый лоскут, насверливают пять фрезевых отверстий - два у основания лоскута и три 'по дуге. С помощью проводника через два фрезевых отверстия проводят пилу Джигли и перепиливают костную перемычку. Поэтапно соединяют все отверстия в единое, а костно-мягкотканый лоскут на питающей ножке отворачивают книзу. Дальнейший ход операции зависит от вида травмы. После завершения вмешательства в полости черепа костную створку укладывают на место и послойно ушивают мягкие ткани.

Контрольное задание для самоподготовки по теме «Черепно-мозговая травма»

  1. Механизмы черепно-мозговых травм.

  2. Классификация черепно-мозговой травмы.

  3. Назовите общемозговые симптомы.

  4. Назовите локальные симптомы.

  5. Назовите менингеальные симптомы.

  6. Назовите стволовые симптомы.

  7. Что такое гипер-, гипо- и нормотензионный синдром и как его определить?

  8. На основании чего ставят диагноз «сотрясение головного мозга»?

  9. На основании чего ставят диагноз «ушиб головного мозга»?

  10. Градация тяжести ушиба, клиническое отличие степеней тяжести.

  11. Причины сдавления головного мозга.

  12. Клиника сдавления головного мозга костными отломками и инородными телами, отличие от ушиба головного мозга.

  13. Клиника сдавления головного мозга внутримозговыми и внутрижедочковыми гематомами.

  14. Клиника сдавления головного мозга эпи- и субдуральными гематомами, отличие от ушиба мозга.

  15. Что такое субдуральная гигрома?

  16. Отличие клиники сотрясения, ушиба и сдавления эпи- и субдуральными гематомами.

  17. Клиника субарахноидального кровоизлияния.

  18. Перелом основания черепа, диагностика.

  1. Травматические очки и ликворея, их диагностика. Признаки повреждения передней, средней и задней черепной ямок.

  2. Переломы свода черепа, диагностика, тактика.

  3. Первая помощь при черепно-мозговых травмах.

  1. Консервативное лечение острой черепно-мозговой травмы, дайте патогенетическое обоснование.

  2. Консервативное лечение повреждений мозга в восстановительном периоде.

  3. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ): пункция, трефинация, трепанация.

  4. Техника различных видов трепанаций, необходимый инструментарий.

  5. Что такое посттрепанационный синдром, его лечение.

Исходы и отдаленные последствия ЧМТ.

studfiles.net

Черепно мозговая травма | Ортопедия и травматология

Черепно мозговая травма последствия

Нарушения, возникающие после черепно-мозговой травмы очень разнообразны.Врачи выделяют острые расстройства (развиваются непосредственно вслед за повреждением мозга) и отдаленные нарушения (проявляются длительное время спустя после травмы).

По статистике после черепно-мозговой травмы острые симптомы развиваются в течение трёх дней, это тот критический срок, после которого скорее всего тяжёлых последствий травмы ожидать уже не следует.

Отдаленные последствия черепно мозговой травмы. Последствия черепно-мозговой травмы могут быть совершенно непредсказуемы и очень опасны. Дело в том, что после удара головой может наступать так называемый «светлый промежуток», на протяжении которого совершенно не видны симптомы черепно-мозговой травмы, даже при осмотре опытным врачом.

В этом и заключается большая опасность, ведь симптоматика отёка мозга или субарахноидальной гематомы может развиваться только спустя 24 часа и более. В таком случае пациенту грозит большая опасность.

Часто случается что врачами приёмного отделения остаются не замеченными субарахноидальные или субдуральные гематомы, что ведёт к большому риску смертности пациентов.

Следовательно, после черепно-мозговой травмы, даже если у вас была черепно мозговая травма легкая и вы себя хорошо чувствуете, необходимо срочно, в течение нескольких часов, обратиться за помощью к специалисту, врачу-неврологу и провести необходимые диагностические процедуры.

После черепно мозговая травма последствия могут быть разными: В результате черепно-мозговых травм могут возникнуть сотрясение (коммоция) – относительно легкое повреждение или ушиб (контузия) головного мозга – более тяжелое состояние.Чаще всего они проявляются грубыми нарушениями сознания в виде:комы (бессознательное состояние) илисопора (состояние, напоминающее оглушение),длительность и выраженность которых зависит от степени механического воздействия на ткань мозга.Отдаленные последствия черепно-мозговых травм мозга могут проявляться неврологическими расстройствами:нарушения чувствительности (онемения кистей, стоп, ощущения жжения, покалывания в различных частях тела и др.),нарушения движений (дрожь, координационные нарушения, судороги, смазанность речи, скованность движений и пр.),изменения зрения (двоение в глазах, нечеткая фокусировка)психическими расстройствами.Психические расстройства и нарушения поведения вследствие травм мозга могут выражаться в разных состояниях: от состояния усталости до выраженного снижения памяти и интеллекта, от нарушений сна до несдержанности эмоций (приступы плача, агрессии, неадекватной эйфории), от головных болей до психозов с бредом и галлюцинациями.

Наиболее часто встречающееся в картине последствий травм мозга нарушение – астенический синдром.Основные симптомы астении после черепно-мозговых травм это жалобы на утомляемость и быструю истощаемость, невозможность вынести дополнительные нагрузки, неустойчивое настроение.Характерны головные боли, усиливающиеся при нагрузке.

Важным симптомом астенического состояния, возникшего после черепно-мозговой травмы, является повышенная чувствительность к внешним раздражителям (яркому свету, громкому звуку, сильному запаху). Очень важно знать, что многое зависит от того впервые ли случилось сотрясение или ушиб головного мозга, или пациент уже неоднократно мог переносить подобные травмы в домашних условиях. От этого напрямую зависит исход и продолжительность лечения.

При наличии у пациента более 3-х сотрясений головного мозга в анамнезе, период лечения и реабилитации значительно удлиняется и вероятность развития осложнений также увеличивается.

Диагностика черепно мозговой травмы.

При черепно-мозговых травмах пройти диагностические процедуры необходимо в срочном порядке.Так же важно обследоваться и наблюдаться у специалистов ежемесячно после получения травмы. Как правило в диагностике ЧМТ используют методы магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгенографии.

Периоды черепно мозговой травмы:

В остром периоде проводят противоотёчную, нейрометаболическую, нейропротективную, симптоматическую терапию, которая заключается в подборе нескольких лекарственных средств предлагаемых как в виде таблетированных препаратов, так и в форме инъекций ( капельных и внутримышечных).Такое лечение проводится около месяца. После чего пациент остаётся под наблюдением своего лечащего врача, в зависимости от тяжести ЧМТ, от полугода до нескольких лет.В течение минимум трёх месяцев после ЧМТ строго воспрещается приём алкогольных напитков и тяжёлые физические нагрузки. Кроме традиционных методов лечения ЧМТ, существуют не менее эффективные методы:

иглорефлексотерапия,остеопатия,гомеопатия,которые в комплексе с лекарственной терапией и грамотно подобранными реабилитационными мероприятиями могут оказать намного более выраженный и быстрый эффект.

Всем известен тот факт, что лечение должно быть комплексным, и чем больше методик будет использовано во время лечения, там лучше.

Восстановление после черепно мозговой травмы

После окончания курса лечения пациент обязательно должен быть под наблюдением доктора, и в последующем ему могут понадобиться повторные курсы, как правило, раз в пол года.При отсутствии лечения черепно-мозговой травмы могут возникать осложнения.Самыми распространёнными среди них являются:головные боли с тошнотой и рвотой,головокружения,ухудшение памяти и др.

Черепно-мозговые травмы представляют собой опасность о которой пациент может и не подозревать.После удара головой могут возникать различного рода проблемы, даже тогда, когда нет видимых симптомов сотрясения (головная боль, головокружение, рвота, давление на глаза, чувство переутомления, сонливости и пелены перед глазами).

Во многих случаях последствиями черепно-мозговых травм бывают смещения шейных позвонков, что так же может приводить к:головным болям,болям в шее,ухудшению памяти,повышенной утомляемости впоследствии.

Черепно мозговая травма последствия:невриты лицевого,тройничного или других нервов,сопровождающиеся болями на одной стороне лица или слабостью мышц с одной стороны лица.

ЛФК при черепно мозговой травме

Лечение и восстановление после черепно-мозговой травмы должно носить комплексный характер. Лечебная физическая культура при черепно-мозговой травме – одно из главных направлений в комплексе методик для устранения последствий травм головы.

ЛФК – это использование физкультуры для лечения или профилактики большинства болезней и последствий различных травм. Эта методика способствует восстановлению здоровья и качества жизни человека

Комплекс ЛФК при черепно-мозговой травме подбирается в зависимости от вида и серьезности произошедшей травмы.

Основным средством ЛФК, который применяется при черепно-мозговой травме, являются специальные, подобранные в нужных объемах физические упражнения. Используются групповой и индивидуальный методы проведения ЛФК. При индивидуальном методе проведения ЛФК больному дают задания для занятий самостоятельно. Эти занятия предусматривают многоразовые повторения специальных упражнений в течение дня.

Сроки назначения ЛФК при травме черепа индивидуальны для каждого пациента. Упражнения для мелкой моторики и дыхательную гимнастику назначают после прекращения тошноты и рвоты. Активную ЛФК назначают за несколько дней до того, как пациенту можно будет садиться.

Основные формы ЛФК, назначаемые при черепно-мозговой травме:• гигиеническая гимнастика утром;• лечебная гимнастика;• упражнения на медицинских реабилитационных тренажерах;• партерная гимнастика;• подходящие спортивные игры.

Пациенты с черепно-мозговой травмой могут страдать разными формами гипоксии (недостаточное снабжение организма кислородом). Занятия ЛФК значительно уменьшают вероятность такого заболевания.

Это позволяет не допустить многих осложнений травмы, которые ранее считались неизбежными и борьба, с которыми требовала значительного времени и усилий.ФК при черепно-мозговой травме характеризуется широким спектром лечебного воздействия.

Черепно мозговая травма последствия 1 103 Периоды черепно мозговой травмы 165 Диагностика черепно мозговой травмы 115 ЛФК при черепно мозговой травме 93 Черепно мозговая травма легкая 82 Восстановление после черепно мозговой травмы 68 Отдаленные последствия черепно мозговой травмы 62

www.xn--80aaffbfweziqahbfof4aff0yma.xn--p1ai

Реабилитация после травмы головы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) означает повреждение или разрушение тканей мозга из-за удара по голове в результате нападения, автокатастрофы, огнестрельного ранения, падения или чего-либо подобного.

Продолжение ниже ⇓

Лечение лимфоузлов

... опухают? Лимфоузлы часто набухают в одном месте, если такая проблема, как травма, инфекция или опухоль, развивается в их пределах или вблизи них.... ... после травмы, такой как порез или укус, вблизи железы, или если во рту, голове или шее развивается опухоль или заражение. Железы в подмышечной ...

Читать дальше...

всё на эту тему

Содержание статьи:

  1. Видео про реабилитацию после травмы головы
  2. Что происходит сразу после черепно-мозговой травмы?
  3. Что подразумевается под «тяжестью травмы?»
  4. Сколько времени займет реабилитация?
  5. Как измеряется процесс восстановления сразу после травмы?

При закрытой черепно-мозговой травме повреждение происходит потому, что человек получает удар по голове, который резко двигает голову вперед и назад или из стороны в сторону (как при автокатастрофе), в результате чего мозг на высокой скорости сталкивается с костями черепа, в которых он размещен. Такое сотрясение мозга ведет к ушибу тканей и разрыву кровеносных сосудов, особенно там, где внутренняя поверхность черепа шероховатая и неровная. Травма происходит в точке удара (а иногда в противоположной ей точке). Таким образом, конкретные области мозга - чаще всего лобная и височная доли - повреждаются. Такое очаговое поражение часто можно обнаружить с помощью МРТ и компьютерной томографии.

При закрытой черепно-мозговой травме быстрое движение мозга также может растянуть и травмировать аксоны – длинные нитевидные отростки нервных клеток в головном мозге, которые связывают клетки друг с другом, различные части мозга между собой, а также связывают мозг с остальным телом. Эта широко распространенная травма аксонов прерывает функциональные связи внутри и между различными областями мозга, а иногда и между мозгом и другими частями тела. Тем не менее, этот тип диффузного повреждения обычно не получается обнаружить при помощи имеющихся в настоящее время технологий визуализации (но благодаря новым разработкам, ситуация может измениться). Однако существование такой травмы очень ясно прослеживается за счет значительного эффекта, который травма оказывает на функционирование человека.

В итоге, после закрытой черепно-мозговой травмы, повреждения могут возникать как в конкретных областях мозга (из-за синяков и кровотечения), так и могут быть найдены по всему мозгу (из-за растягивания или уничтожения аксонов). Результаты закрытой черепно-мозговой травмы, как правило, влияют на широкие области функционирования человека, в основном за счет диффузной аксональной травмы. Степень повреждения коррелирует с силой удара головы. Например, удар головой об лобовое стекло автомобиля на высокой скорости будет, скорее всего, вести к большему повреждению тканей, чем удар при небольшой скорости автомобиля.

Открытая травма головы, второй тип черепно-мозговой травмы, происходит при проникновении внутрь черепа, например, при пулевом ранении. Повреждение в результате открытых травм головы, как правило, очаговое, а не диффузное. Последствия дальнейших нарушений, как правило, также будут очаговыми и ограниченными. Однако такие травмы могут быть настолько же сильными, как и закрытые травмы головы, в зависимости от разрушительного пути пули или других инвазивных объектов в головном мозге.

Видео про реабилитацию после травмы головы

Что происходит сразу после черепно-мозговой травмы?

Сразу же после черепно-мозговой травмы проявляется два типа эффектов. Во-первых, ткани головного мозга реагируют на травму и повреждение серией биохимических и других физиологических реакций. Вещества, которые когда-то благополучно размещались в клетках, сейчас буквально «затапливают» мозг. Эти процессы ведут к дальнейшему повреждению и уничтожению клеток головного мозга, к так называемой вторичной гибели клеток.

Второй тип эффектов проявляется в функционировании человека. У людей с более тяжелой травмой происходит потеря сознания, продолжительностью от нескольких минут или часов до нескольких недель или даже месяцев. Длительная потеря сознания упоминается как кома. При таких серьезных травмах в первые несколько дней после травмы могут также проявиться негативные изменения в дыхании и двигательных функциях.

Когда человек приходит в сознание (при самых серьезных травмах это может и не произойти), могут возникнуть различные неврологические симптомы: раздражительность, агрессивность и другие проблемы. Посттравматическая амнезия (ПТА) также часто встречается, когда пострадавший приходит в сознание. ПТА относится к периоду, когда человек испытывает чувство растерянности и дезориентации («Где я? Что случилось?») и неспособность вспомнить недавние события.

С течением времени эти реакции обычно проходят, а мозг и другие системы организма снова достигают физиологической стабильности. Однако, в отличие от тканей, таких как кости или мышцы, нейроны в головном мозге не способны сами восстановиться. Новые нервы не растут, поэтому полного выздоровления не происходит. Некоторые области мозга остаются поврежденными, и функции, которые находились под контролем тех областей, могут стать проблематичными в дальнейшей жизни человека.

Прежде чем обсуждать более подробно, что именно происходит с человеком после травмы, (а это зависит в значительной степени от тяжести травмы), в следующем разделе нужно определить понятие «тяжести».

Что подразумевается под «тяжестью травмы?»

Как правило, «тяжесть травмы» означает степень повреждения ткани головного мозга. Хотя степень такого повреждения не может быть непосредственно измерена, она обычно предполагается путем измерения длительности потери сознания и глубины комы (а иногда и по длине ПТА).

Шкала, которая наиболее часто используется для измерения глубины комы - это шкала комы Глазго (ШКГ). ШКГ используется для оценки трех аспектов функционирования: открытие глаз, двигательная реакция и словесный ответ. Люди в глубокой коме набирают очень низкие баллы по всем этим аспектам функционирования, а люди с менее серьезными травмами или вышедшие из комы набирают баллы выше.

Значение ШГК, равное 3, указывает на кому глубокого уровня, при этом человек совершенно не отвечает на внешние стимулы. 9 баллов и более указывает, что человек уже не в коме, но не полностью в сознании. Наибольшее количество очков (15) означает человека, который находится в полном сознании.

Тяжесть травмы, как правило, подразделяется на три уровня: мягкий (или незначительный), средний и тяжелый. Часто используется правило, которое гласит, что при легкой травме потеря сознания длится менее 20 минут и 13-15 баллов по ШГК. Обычно 9-12 баллов по ШГК указывает на травму средней тяжести, а 3-8 баллов - на тяжелую травму.

Хотя первоначальная оценка «тяжести» может в целом предсказать долговременные нарушения, она не сильно коррелирует с отрицательными последствиями в жизни человека. Эффекты черепно-мозговой травмы у разных людей и последствия этих эффектов зависят от различных факторов, только один из которых является начальной «тяжестью» травмы.

Сколько времени займет реабилитация?

Восстановление после травмы, как правило, совсем разное у людей с умеренной или тяжелой травмой сравнению с людьми, получившими легкое повреждение. И необходимо постоянно иметь в виду, что восстановление сильно зависит от индивидуальных особенностей. Таким образом, восстановление не будет одинаковым для любых двух людей с черепно-мозговой травмой.

При легкой черепно-мозговой травме один человек может восстановиться быстро и полностью, в то время как другой может испытывать серьезные проблемы даже через несколько лет после травмы. Восстановление после легкой черепно-мозговой травмы более полно обсуждается в следующем пункте, «Какие проблемы возникают после черепно-мозговой травмы?»

При более тяжелых травмах восстановление – это многостадийный процесс, который обычно продолжается различными способами в течение нескольких месяцев и лет. Однако продолжительность этого процесса восстановления не является одинаковой, и стадии восстановления, которые являются типичными для людей в целом, могут сильно отличаться для любого конкретного человека. Этапы могут протекать не последовательно, могут перекрываться, один этап замещаться другим, или один и более этапов могут быть пропущены. Ранние стадии процесса восстановления более полно описаны в следующем пункте.

Как измеряется процесс восстановления сразу после травмы?

Прогресс, наблюдаемый в течение ближайшего периода восстановления у пациентов с тяжелой и умеренной черепно-мозговой травмой, часто отслеживается с помощью шкалы Ранчо Лос Амигос, которая определяет восемь уровней - от глубокой комы до возвращения к осознанности и целенаправленной деятельности. Эти уровни восстановления функционирования отражают процессы в головном мозге, по мере того, как он «выздоравливает», стабилизируется и реорганизует себя до некоторой степени.

Хотя шкала Ранчо предполагает, что восстановление будет проходить через восемь этапов, небольшой процент людей с тяжелыми травмами застревает на уровнях от I до III в течение нескольких месяцев или лет. Они остаются в коме или в относительно бессознательном состоянии и не могут вернуться к целенаправленному надлежащему функционированию.

Шкала Ранчо Лос Амигос

  • Уровень I (нет ответа): человек находится в глубокой коме и не реагирует ни на какие раздражители.
  • Уровень II (обобщенный ответ): человек спит большую часть времени, периоды бодрствования очень краткие. Ответы и движения, в основном, являются рефлекторными, а не целенаправленными.
  • Уровень III (локализованный ответ): человек бодрствует более длительное время. Он непоследовательно реагирует на команды, но его ответы связаны с типом раздражителя. Например, на шум человек начнет прислушиваться.
  • Уровень IV (смущенный и взволнованный): поскольку понимание увеличивается, поведение индивида отражает его чувство растерянности и дезорганизации. Возможно появление агрессивного и / или глупого поведения, словесные оскорбления, взволнованные действия и бессвязные речи. Концентрация внимания человека слишком коротка, чтобы позволить полное сотрудничество при лечении, и человек не в состоянии делать основные задачи, например, питаться, самостоятельно.
  • Уровень V (смущенный, неуместный, но не взволнованный): человек устойчиво реагирует на простые команды; долговременная память возвращается, и он может теперь выполнять приобретенные навыки, такие как питание. Сложности проявляются в понимании более сложных команд, в кратковременной памяти, в обучении новым навыкам и поддержании концентрации дольше, чем несколько минут.
  • Уровень VI (смущенный, уместный): человек начинает показывать целенаправленное поведение, но обычно все еще нуждается указаниях. Человек лучше осознает свои потребности, членов семьи и так далее. Он может выполнять больше задач самостоятельно и сохраняет заново выученные навыки в последующих ситуациях.
  • Уровень VII (автоматический, уместный): человек выполняет повседневную деятельность автоматически и лучше обучается новым навыкам, хотя и медленнее, чем до травмы. Человек по-прежнему имеет плохую кратковременную память; суждение и решение проблем по-прежнему являются нарушенными.
  • Уровень VIII (целеустремленный, уместный): человек снова способен функционировать в обществе. Нарушения когнитивных, социальных и эмоциональных функций, в большей или меньшей степени, могут продолжаться.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.

www.nazdor.ru

Обеспечение покоя и режим при сотрясении и ушибе мозга — ProfMedik Медицинский Портал

Лечение сотрясения и ушиба мозга должно быть направлено на нормализацию сосудисто-рефлекторных, ликвородинамических, нейродинамических и других расстройств, проявляющихся в определенных периодах черепно-мозговой травмы.

В отношении длительности постельного режима при черепно-мозговой травме имеются различные точки зрения. Одни считают, что необходимо находиться в постели не менее месяца даже при легких случаях сотрясения мозга, другие полагают, что нужно при этом применять активный функциональный метод, при котором не только не препятствуют активности больного, а, наоборот, стимулируют эту активность.

Большинство советских авторов рекомендует при легкой травме постельный режим в течение 10 — 14 дней, при средней степени тяжести — в течение 3 недель, а при тяжелых формах травмы — от 1У2 до 2 месяцев. В отношении режима со стороны врача требуется индивидуальный подход. Так, например, студента, стремящегося быстрее покинуть стационар для возвращения к учебе, следует сдерживать. В других случаях можно до определенной степени доверять самочувствию больных и не сдерживать их активности. Наоборот, учитывая, что чем дольше больные находятся в постели и в стационаре, тем прочнее и дольше фиксируются у них патологические явления, следует их вовремя активизировать.

Если с определенностью установлен диагноз сотрясения мозга, мы придерживаемся мнения о необходимости освобождения от работы не менее чем на 3 недели. Едва ли можно согласиться с рекомендациями Н. К. Боголепова и Ю. Д. Арбатской, что при легких степенях сотрясения мозга показан постельный режим в течение 3—5 дней, а средняя продолжительность больничного листа должна равняться 10—12 дням.

При всех формах сотрясения мозга очень важно обеспечение больному покоя с предотвращением ненужной транспортировки. Однако и в этом следует соблюдать определенную меру. Если совершенно ясно, что необходимо только консервативное лечение и не возникает подозрений на компрессию мозга, дополнительные диагностические мероприятия в острой стадии заболевания должны быть ограничены.

Во всех случаях следует сделать обзорные рентгенограммы черепа, ибо это может выявить неожиданные данные, диктующие показания к оперативному вмешательству. Нельзя согласиться с мнением ряда авторов о том, что в первые часы после тяжелой черепно-мозговой травмы следует в большинстве случаев отказаться от рентгенологического обследования в связи с необходимостью обеспечения полного покоя. В условиях доставки пострадавших от места происшествия в приемное отделение стационара, а затем в палату производство рентгенограмм черепа с соблюдением определенных предосторожностей не является сколько-нибудь значительной дополнительной травмой. Конечно, во всех тяжелых случаях, где отсутствие показаний к операции очевидно, рентгенограммы не нужны, но при подозрении на вдавленный перелом черепа или на внутричерепную гематому (особенно в случаях неясной локализации этой гематомы) данные рентгенологического обследования нередко бывают необходимы для выработки дальнейшего поведения.

В легких случаях сотрясения мозга надо предоставить больному возможность самому себе избрать удобную позу в постели. В более тяжелых случаях или при подозрении на возможность внутричерепной геморрагии, или в послеоперационном периоде целесообразно уложить больного с несколько приподнятой на подушках головой с целью уменьшения внутричерепного кровоизлияния. Больные, находящиеся в бессознательном состоянии, должны быть уложены на бок или спину; рекомендация положения на животе для предотвращения опасности аспирации рвотных масс и слизи необоснована, ибо это затрудняет акт дыхания. При наличии легочных осложнений показано приподнятое положение верхней части туловища с помощью особого приспособления. При этом иногда рекомендуется одновременное приподнимание ножного конца постели с целью облегчения откашливания.

В тех случаях, когда не возникает сомнений в благополучном исходе заболевания, больные подлежат наблюдению наравне со всеми относительно легко больными, находящимися в стационаре. Наблюдение за больными, требующим особого внимания, должно включать тщательный контроль за пульсом, дыханием, артериальным давлением, температурой, состоянием сознания и неврологической динамикой в течение первых 6 — 12 часов или, в более редких случаях, на протяжении первых двух суток. Основное внимание должно быть привлечено к возможности внутричерепного массивного кровотечения, требующего своевременного оперативного вмешательства. Это особенно необходимо в тех случаях, когда после периода улучшения вновь наступает период ухудшения. Необходимо обучить средний медицинский персонал элементам постановки ориентировочного диагноза; это оказывает неоценимую помощь врачебному персоналу отделения, который нередко занят выведением других больных из тяжелого состояния. Правильное описание эпилептического припадка в первую очередь зависит от среднего медицинского персонала и нередко предопределяет постановку диагноза.

Симптоматическое лечение различных проявлений острого периода черепно-мозговой травмы диктуется степенью выраженности определенных симптомов. В легких случаях сотрясения мозга можно ограничиться только назначением покоя и симптоматическими лекарствами при жалобах на головную боль, бессонницу и т. д. При головной боли применяются обычные препараты пирамидона, фенацетина и др. При рвоте назначают атропин, папаверин, витамин В1; антигистаминные препараты.

profmedik.ru

ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ | Т

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами). Частота В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

Классификацияt По характеру ЧМТ Закрытая и открытая. Критерий - нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ - повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.

По распространённости повреждения Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы) Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).

По наличию сопутствующих травм Изолированная - повреждение только головы (в результате механического воздействия) Сочетанная - ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности) Комбинированная - ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.

По клинической форме Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени) Диффузное аксональное повреждение Сдавление мозга.

По степени тяжести Лёгкая степень - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени Средняя степень - ушиб головного мозга средней степени тяжести Тяжёлая степень - ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.

Клинические признаки

Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника - у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.

Дифференциальный диагноз - коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

ЛЕЧЕНИЕДиета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0. Тактика ведения ЧМТ лёгкой степени - необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение.

ЧМТ средней и тяжёлой степеней Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости - интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение

Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

Хирургическое лечение Во многих ситуациях - единственный способ спасти пациента При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей

Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа - сдавление и дислокация головного мозга. Консервативная терапия

Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия.

Лечение отёка мозга Осмотические диуретики: маннитол (маннит) - 1 г/кг в/в каждые 8ч Фуросемид до 20 мг в/в Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) - увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.

Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), - при необходимости.

Противосудорожные средства, например карбамазепин, -при судорогах.

Хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/и, галоперидол 2-5 мг в/м - при сильном двигательном беспокойстве.

При открытой ЧМТ, а также в послеоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия.

Средства, улучшающие мозговое кровообращение, регулирующие метаболические процессы (димефосфон, сермион [ницерголин], ноотропил, реополиглюкин, пентоксифиллин, це-ребролизин, аминалон, энцефабол).

Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

Осложнения Гнойно-воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа) Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции) Психопатологические. Течение и прогноз Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз

ЧМТ протекает тяжелее при злоупотреблении алкоголем, наличии предшествующих ЧМТ Прогноз ЧМТ зависит от возраста Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%

Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз благоприятный Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз Наиболее тяжёлая форма ЧМТ -травма, вызывающая практически полное нарушение функций коры головного мозга при сохранности ствола мозга. Выжившие длительное время остаются в вегетативном состоянии, продолжающемся при адекватном уходе несколько лет. Наиболее часто восстановление при вегетативном состоянии происходит на протяжении 3 мес, а по истечении 6 мес восстановление крайне маловероятно.

Исход Практически полное восстановление Умеренная инвалидизация Грубая инвалидизация Вегетативное состояние Смерть.

См. также Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная, Расстройства вследствие черепно-мозговых травм, Сдавление головного мозга, Сотрясение головного мозга, Ушиб головного мозга

medoboz.ru

Черепно - мозговая травма. Алгоритм лечения

Сергей Анатольевич Деревщиков. 659700.Республика Алтай, г.Горно – Алтайск. пр.Коммунистический, 130, Республиканская больница, отделение анестезиологии – реаниматологии. Тел. 2-58-89, E-mail: [email protected]

 

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

 1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Характер активности

Реакции

Баллы

Открывание глаз

Самостоятельное

4

на словесную команду

3

на боль

2

отсутствует

1

Двигательная реакция

выполнение словесной команды

6

локализация боли

5

отдергивание конечности

4

сгибание конечности на боль

3

разгибание конечности на боль

2

отсутствует

1

Словесный ответ

определенный

5

спутанный

4

неадекватный

3

непонятный

2

отсутствует

1

Всего 3 - 15 баллов.

СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

  • 15 - ясное сознание

  • 13 - 14 - оглушение.

  • 9 - 12 - сопор.

  • 4 - 8 - кома.

  • 3 - смерть мозга.

1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

  • при поступлении в отделение.

  • через 3 часа.

  • через сутки и затем ежесуточно.

  • 1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

  1. Неврологическое обследование (невропатолог).

  2. Рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях.

  3. Эхоэнцефалоскопия.

  4. Компьютерная томография - при неясном диагнозе.

  5. Люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации.

  6. Лабораторное обследование по стандартной схеме.

  7. Консультация хирурга.

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

  • полуоткрытый контур.

  • режим умеренной гипервентиляции.

  • тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

  • оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ!

  • избегать гипотонии.

  • После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

3.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

  • При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора — немедленная интубация трахеи.

  • При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно — диагно-стическая бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.

Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме.

3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

 Показания к ИВЛ при ЧМТ:

  1. Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).

  2. Гипер и гипо вентиляционный синдром.

  3. Нарушение ритма дыхания.

  4. Необходимость в проведении лечебного наркоза.

  5. При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

  6. При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

  7. При травматическом шоке 2 - 3 ст.

  8. При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

  • Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

  • При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

ВНИМАНИЕ!

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

  1. Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

  2. РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

  3. РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.

  4. АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст.

  5. Водный баланс ±500 мл.

  6. Натрий крови 135 - 145 ммоль/л.

  7. Осмолярность 280 - 295 мосм/л.

  8. Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов.

  9. Температура тела < 37,50 С градусов.

  10. Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

  1. Начать не позднее трех часов с момента поступления.

  2. Закрытая травма – пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

  3. Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

  4. Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в , в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

  5. Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

  • Используется при ЧМТ различной тяжести.

  • При тахикардии; 110 уд.в мин – анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

  • Внимание! Если больной получает нимотоп  блокаторы не назначать.

  • При повышении температура тела более 37,50 С – нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р/сут). При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).

4.1ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первый период).

  • Критерии: 3 - 8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

  • Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7 – 14 дней.

4.1.1 Тиопентал натрия

2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут.

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

4.1.2 Магнезиальная терапия.

Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г\час в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

4.1.3 Глюкокортикоиды.

  • Внимание! - Назначать в наиболее ранние сроки. Через 8 часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

  • При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

  • Препарат выбора - метилпреднизолон натрия сукцинат. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны.

  • Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 - 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов - по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты - в эквивалентных дозах.

  • При отсутствии достаточного количества препарата - использовать в меньших дозировках.

4.1.4 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней.

 Примечание: стоимость курсового лечения данным препаратом составляет несколько тысяч долларов. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 8 дней.

4.1.5 Инфузионная терапия.

1 сутки.

Физ р-р 0,9% в/в.

Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 сутки.физ р-р 0,9% в\.в

Равномерно в течение суток - 1, 5 -2,0 литра (25 - 30 мл/кг/сут)

С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью

1 -1,5 ККАЛ/сут в общем объеме до 1,5 - 2.5 л/сут.

В последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного.

4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (первый период).

Критерии: 9 - 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечнос тей, каталептическое состояние, гипертермия>37<38,5, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

4.2.1 Седативная терапия.

Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АДсист< 100мм.рт.ст!

Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома.

Барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. Если отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения - нейролептики. Ориентировочные дозы: аминазин 12 - 50 мг * 2 - 3р/сут. или галоперидол 12 - 25мг * 2 - 3р/сут. в/в или в/м.

4.2.2 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 5 дней. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 5 - 8 дней. (Ушиб головного мозга, сочетание ушиба мозга и гематомы, состояниепосле оперативного вмешательства при острых гематомах, перелом свода и основания черепа у взрослых).

 4.2.3 Инфузионная терапия

1 - сутки

Физ р-р 0,9% в/в. Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 - сутки и последующие дни.

Прием жидкости и пищи

РER OS в объеме 1,5 - 2.,5 литра с калорийностью 2 - 3 ККАЛ/сут.

4.3 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В УСЛОВИЯХ

НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (отсутствуют специалисты, аппаратура для ИВЛ и мониторинга, возможность интенсивного лечения).

Терапия носит симптоматический характер. У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия. Не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства. Глубокой седатации у больного быть не должно. Большинство пациентов со вторых – третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 6.1). В лечении можно пользоваться рекомендациями, которые даны в разделах 3.6 и 4.2.

5.ВТОРОЙ ПЕРИОД (ранней компенсации)

5.1. "АКТИВИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ"

 ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении сознания больного или при стабилизации уровня сознания больного на одном уровне.

Она противопоказана в острый период ЧМТ, при повышенном внутричерепном давлении.

В периоде ранней компенсации показана у больных с симптомами "выпадения" неврологических функций и противопоказана при наличии у больных симптомов "раздражения"

Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 – 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.

  • Инстенон 2,0 * 3р/сут.

  • Кавинтон 20 мг* 3р/сут.

  • Эуфиллин 2,4% - 10,0 * 3р/сут.

  • Пирацетам 20% - 5,0 * 4р/сут

  • Инстенон 4мг * 3 р/сут.

  • Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.*

  • Цереребролизин 10,0 1 р/сут

  • Цинаризин 0,05 (2т) * 4 р/сут

  • Актовегин, Солкосерил 10 - 1000 мл 1р/сут. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).

 Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7 - 10 дней.

*Примечание: При отсутствии высокого внутричерепного давления нимодипин, видимо, можно использовать и в остром периоде ЧМТ.

При его назначении должен проводиться тщательный гемодинамический контроль.

При развившимся акинетическом состоянии

(функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг * 2 р/сут. Со вторых – третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4 – 5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м 1 раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.

При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0 – 4,0 в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше.

При наличии сиптомов “раздражения”

(судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 – 0,2 * 1 - 2 р/сут, аминазин 12 - 50 мг * 3 р/сут в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг * 2 - 3 р/сут в/м. и т.д. Дозу препарата и их сочетание необходимо подобрать индивидуально.

При двигательных нарушениях  галантамин 5 - 10 мг 2 р/сут.в/в, в/м., если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут.

6.ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ. ТЕРАПИЯ.

Проявления

А. Неспецифические признаки: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания.

Б. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД.

1. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает: (1) дыхание Чейн—Стокса; (2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет; (3) паралич взора вверх и (4) изменения психического статуса.

2. Вклинение медиальных отделов височной доли возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется: (1) нарушением сознания;

(2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном Ш черепномозгового нерва;

(3) гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.

3. Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:

(1) нарушения сознания и (2) нарушения ритма дыхания или апноэ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:

  • при развитии дислокационных синдромов.

  • на операционном столе по просьбе хирурга.

  • при повышении внутричерепного давления больше 200 мм. рт. ст.

  • при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 – 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 – 4 раза в сутки из расчета 0,25 – 0,3 мг/кг.

При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать.

6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 – 10 мг/кг.

6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.

6.4 Умеренная гипотермия (31 – 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна.

6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.

Производится быстрая инфузия (4 –5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела.

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.

Санационно - диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео - бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо - обструктивного синдрома.

2. Повороты в постели каждые два часа.

3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов.

4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы - введение в нее антибиотиков, антисептиков.

5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ,

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза!

При травматическом менингите, если ранее не получал лечения:

Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально.

При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток – рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 – 6 г/сут, диоксидина 1,0 – 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2– 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре – рифампицин 0,9 – 1,2 г/сут или ванкомицин 3 - 4 г в/в . Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 – 4 введения.

Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг.

Дополнительно : метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в - при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга.

ВНИМАНИЕ!

не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) - вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.

  1. Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.

  2. В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.

  3. Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.

  4. Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.

  5. Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by Фанаты интер фото udinese inter удинезе интер.

rusanesth.com

опасность, последствия, лечение. Нервные болезни

Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает, ведь он защищен, как ни один другой орган. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими оболочками. В конце концов, он надежно "спрятан" в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом.

Все черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. Открытыми называются травмы, при которых повреждаются мягкие ткани головы (кожа, подкожная клетчатка, фасции) и кости черепа. Закрытые травмы — несколько менее опасные, но все равно неприятные. Их, в свою очередь, разделяют на сотрясение головного мозга , его ушиб и сдавление. Среди всех травм головного мозга сотрясение занимает по частоте первое место. Причем, по наблюдению травматологов, у женщин оно встречается чаще. Хотя, может быть, они просто обращаются за профессиональной помощью чаще мужчин.

Читайте также: Нейрореабилитация: начать жить заново

Причины

Сотрясение мозга может произойти в результате ударов, ушибов и резких движений: ускорений или замедлений, например, при падении. Причинами сотрясения обычно являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые, спортивные и производственные травмы, а также травмы, полученные в результате уличных драк.

Что происходит?

Что именно происходит в результате сотрясения с нашим мозгом, медики пока затрудняются однозначно ответить. Ведь если исследовать травмированный мозг с помощью компьютерной томографии, то практически никаких органических нарушений выявить не удастся. Вероятнее всего, в результате сотрясения возникают определенные проблемы с работой нервных клеток мозга. При этом может ухудшиться их питание, появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами.

От тяжелого сотрясения могут разорваться кровеносные сосуды, серьезно травмироваться определенные участки мозга. Главная опасность при черепно-мозговых травмах — внутричерепное кровотечение, так как вытекшая кровь способна сдавливать и пропитывать мозговые структуры, нарушая их работо- и жизнеспособность. Кроме того, травма может привести к другому грозному осложнению — отёку мозга. Особенно тяжело протекают травмы мозга, осложненные шоком, и травмы, затрагивающие ствол мозга, где регулируются дыхание и кровяное давление.

Как распознать?

После полученной травмы человек зачастую теряет сознание. Это может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Время, проведенное в этом состоянии, может являться одним из показателей тяжести сотрясения. Крайняя степень потери сознания — кома.

При сотрясении мозга человек зачастую не понимает, где он, что произошло, и с трудом узнает окружающих его людей. Еще одним важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга, является утрата памяти: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма.

Когда пострадавший приходит в себя, его может тошнить и рвать. Нередко он бледнеет, у него кружится и болит голова, шумит в ушах, ему сложно сфокусировать взгляд, дыхание становится частым, а пульс скачет. В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки — черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. Наверняка в кино вы не раз видели, как при осмотре человека, находящегося без сознания, врач направляет луч фонарика в глаза пострадавшего. Делается это для определения реакции зрачков. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом повреждении одного из полушарий мозга.

Что делать?

При подозрении на сотрясение мозга необходимо оказать пострадавшему первую помощь. Для начала надо обеспечить человеку полный покой, уложить его на кровать в тихой затемненной комнате. Голову лучше слегка приподнять. Очень полезно прикладывать к голове холодные компрессы. Много пить при сотрясении мозга не рекомендуется. Если пострадавшего мучает жажда, приготовьте ему сладкий чай. Алкоголь ему строго противопоказан!

И, разумеется, обязательно вызовите врача, поскольку не исключено, что повреждение мозга более тяжелое, чем кажется на первый взгляд. Если пациент находится в шоке, до приезда "Скорой" внимательно следите за его дыханием и давлением. В экстренных случаях начинайте делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Диагноз

С сотрясением мозга нужно обращаться к врачу-травматологу. Он осмотрит и опросит больного, проверит рефлексы, назначит рентгенографию черепа и при подозрении на более сложное повреждение мозга направит на консультацию к неврологу. Там больного ждет полномасштабная проверка: электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалография, компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга, допплерография сосудов головного мозга, спинномозговая пункция. Чтобы исключить проблемы с позвоночником, может потребоваться магнитно-резонансная томография позвоночника.

Лечение

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать громкую музыку и смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, аккуратно принимать назначенные им лекарства. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно нормализуется в течение первой, реже — второй недели после травмы.

Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует посетить невропатолога и пройти электроэнцефалографию. Лечение более серьезных черепно-мозговых травм зависит от их тяжести. В некоторых осложненных случаях может потребоваться помощь нейрохирургов.

medportal.ru


Смотрите также