Организация работы терапевтического отделения. Диеты терапевтического отделения


Организация лечебного питания

Диетология – раздел медицины, наука о лечебном питании, которая опирается на представления о причинах, механизмах и формах течения различных заболеваний, особенностях пищеварения и обмена веществ у здорового и больного человека.

Диетотерапия (лечебное питание)– обязательный метод комплексной терапии с лечебной и профилактической целью, осуществляется с помощью диеты.

Диета - специально составленный пищевой рацион и режим питания при различных заболеваниях. В течение многих десятилетий в России в основе системы лечебного стационарного питания была заложена номерная система из 15 диет, предложенная М.И. Певзнером (основоположник диетологии). В соответствии с приказом МЗ РФ № 330 – 2003г. организацию лечебного питания модернизировали: было предложено перейти на новую систему лечебных диет –систему стандартных диет. Новая система диет в своей основе содержит номерную систему М.И.Певзнера и включает 5 вариантов стандартных диет: основной вариант стандартной диеты; вариант диеты с механическим и химическим щажением; вариант диеты с повышенным количеством белка; вариант диеты с пониженным количеством белка; вариант диеты с пониженной калорийностью.

Санитарно-гигиенические требования к организации питания пациентов

(СанПиН 2.1.3.2630-10" Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность")

Обработка посуды проводится в следующей последовательности: механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой - во второй мойке и просушивание посуды на специальных полках или решетках;

Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях), и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств, в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций.

Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами, дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте.

После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается.

Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

Контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников, сроком хранения пищевых продуктов

Цель: соблюдение СЭР, профилактика ВБИ, пищевых отравлений.

В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их предельного количества). О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение.

В тумбочках разрешается хранить предметы личной гигиены, книги, журналы. Конфеты, варенье, печенье хранят на другой полке тумбочки. Палатная медсестра должна ежедневно осуществлять контроль за санитарным состоянием тумбочек и их содержимым.

Фрукты и скоропортящиеся продукты хранят в холодильнике. Молочные и кисломолочные продукты хранят в холодильнике не более 2 суток. Консервированные продукты, колбасы, торты запрещены к передачам.

Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении пищевых продуктов в холодильниках отделения с истекшим сроком годности, хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы.

Размораживание холодильника с последующей дезинфекцией производится 1 раз в неделю.

studfiles.net

51. Гигиенические требования к организации питания больных в больницах.

Лечебное питание - диетотерапия, использование питания с лечебной целью при различных заболеваниях. Влияние лечебного питания определяется качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др.), её калорийностью, физическими свойствами (объём, температура, консистенция), режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов), лечебным действием отдельных продуктов (творог, молоко, мёд и др.).

Назначается лечебное питание в виде специальных диет (лечебных рационов) с учётом патогенетической сущности болезни, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, вкусов и национальных привычек больного. Лечебное питание строго согласуется с общим планом лечения, иногда является основным методом лечения, иногда служит обязательным лечебным фоном, на котором применяется вся другая, в том числе и специфическая, терапия.

В основе лечебного питания лежит принцип щажения: термического(пища адекватной температуры) , химического(исключение из состава пищи химических раздражителей слизистой ЖКТ) и механического( исключение трудно перевариваемых продуктов).

Организация питания в больнице:

В организации питания в больнице используют два основных принципа - индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач, в этом случае пищу готовят специально для конкретного пациента. При групповом принципе питания назначают ту или иную общепринятую диету из заранее разработанных и оказывающих определенное лечебное действие.

В больнице устанавливается 7-дневное меню по основным диетам. Руководство лечебным питанием осуществляет врач-диетолог. Совместно с медицинской сестрой по диетпитанию он уточняет ежедневно меню.

Необходимую диету больному назначает лечащий врач. Если больной поступает в вечернее время, то это должен сделать дежурный врач.

Сестра переносит из медицинской карты стационарного больного в сестринский лист номер диеты. Против номера диеты вписывают фамилии больных и номера палат, чтобы легко было суммировать данные по каждой диете. Ежедневно до 13 ч старшая медицинская сестра отделения составляет и отправляет на пищеблок заказ на питание (порционник), в котором указывает количество больных и распределение диет. На оборотной стороне порционника цифрами и прописью указывают количество дополнительных продуктов (молоко, сливки, творог, мясо и др.) и фамилии больных. Порционник подписывают заведующий и старшая медицинская сестра отделения.

Медицинская сестра по диетпитанию суммирует заказы отделений в виде сводного порционника для всех больных на следующий день. Из приемного отделения ежедневно к 9 ч поступают на пищеблок сведения о движении больных с 13 ч истекших суток, т.е. времени составления порционника. Указывается количество прибывших и убывших больных, номера диет. На основе этих данных вносятся необходимыекоррективы в раздаточную ведомость на выдачу пищи в отделения, которую также составляет медицинская сестра по диетпитанию.

Основные вопросы, требующие внимания саннадзора за питанием больных в ЛПУ: санитарное устройство пищеблоков и буфетных при отделениях, соблюдение сроков хранения и реализации пищи, контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, производство, транспортировка, хранение, реализация и утилизация пищевых продуктов, организация питания, санитарное состояние пищевого блока и его персонала (на наличие инфекции и гнойничковых заболеваний рук, соблюдения правил личной гигиены)

Документация пищеблока:

На пищеблоке должна быть следующая документация:

1. Журнал бракеража готовой продукции.

2. Журнал бракеража скоропортящейся продукции.

3. Журнал учета состояния здоровья работников пищеблока (с

включением в него данных осмотра на наличие гнойничковых

заболеваний, сведений об отсутствии острых кишечных заболеваний,

ангин, нахождением сотрудников на листке временной

нетрудоспособности).

4. Санитарный журнал.

5. Перспективное меню, ежедневное меню, технологические карты.

6. Сборник технологических нормативов. Сборник рецептур блюд и

кулинарных изделий для предприятий общественного питания

(1994 - 1998 гг.).

7. Журнал витаминизации третьих блюд.

8. Медицинские книжки работников пищеблока.

9. Журнал регистрации вводного инструктажа на рабочем месте,

инструкция по технике безопасности по всем видам работы.

10. Ассортиментный перечень блюд и изделий пищеблока.

11. Журнал контроля за работой технологического и холодильного

оборудования.

12. Журнал учета аварийных ситуаций (на системах

энергоснабжения, водоснабжения, канализации).

13. Анализ выполнения натуральных норм продуктов питания по

накопительной ведомости.

Пищеблок больницы: размещение, способ доставки готовой пищи в отделения:

Размещение:В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды размещения пищеблоков:

а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего зданияна нижнем или верхнем этаже;

б) в крупных многокорпусных больницах – центральные кухни, вынесенные в отдельное здание.Кухню рекомендуется располагать в верхнем этаже, а складские помещения (холодильные камеры, кладовые овощей) и блоки для приготовления полуфабрикатов - в нижнем этаже

Способы доставки готовой пищи в отделения:

1.Централизованная доставка – пища из пищеблока доставляется в горячем виде сразу в столовые отделения

2.Буфетная система – пища доставляется в буфетно-раздаточные отделения больницы, где подогревается и затем идет в столовые отделений больницы.

Оснащение буфетно-раздаточного отделения:

Буфетно-раздаточные отделения обеспечиваются плитами для подогрева, мармитами, кипятильниками, моечными ваннами для мытья столовой и кухонной посуды.

Режим уборки столовой: производится влажная уборка столовой после каждого приема пищи и раз в неделю в рамках генеральной уборки всего отделения.

Правила мытья посуды:мытье посуды включает в себя двукратное мытье горячей водой с применением соды, горчицы или других моющих средств, последующую дезинфекцию 0,2 % осветленным раствором хлорной извести и ополаскивание.

Принципы лечебного питания:

Лечебное питание должно строиться с учетом физиологических потребностей организма больного. Поэтому всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям:

1) варьировать по своей энергетической ценности в соответствии с энергозатратами организма;

2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с учетом их сбалансированности;

3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необходимое для достижения легкого чувства насыщения;

4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволенных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню. Однообразная пища быстро приедается, способствует угнетению и без того нередко сниженного аппетита, а недостаточное возбуждение деятельности органов пищеварения ухудшает усвоение пищи;

5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных свойств исходных пищевых продуктов;

6) соблюдать принцип регулярного питания.

Должностные лица их обязанности:

На диетсестру возлагаются следующие функции:

2.1. Осуществление руководства всей практической работой кухни и ее персонала.

2.2. Контроль соблюдения норм выхода порций.

2.3. Контроль качества доставляемых продуктов, соблюдения правил их хранения и реализации.

2.4. Осуществление руководства за соблюдением санитарно-гигиенических правил на пищеблоке и в помещении кафе-столовой.

Должностные обязанности заведующего продуктовым складом

4.1. Руководит на складе работами по приему, хранению и отпуску продуктов.

4.2. Организует работы по размещению продуктов с наиболее рациональным использованием складской площади.

4.3. Обеспечивает сохранность поступивших на склад продуктов по качеству и количеству.

4.4. Ежедневно представляет сведения шеф-повару и медицинской сестре по диетологии о количестве и ассортименте продуктов, имеющихся в наличии.

4.5. Контролирует соблюдение в помещениях склада температурного режима и работу системы вентиляции, необходимой для правильного хранения продуктов.

4.6. Обеспечивает хранение и вывоз со склада освобождающейся тары.

4.7. Составляет акты на списание продуктов и тары в присутствии комиссии, назначенной главным врачом больницы.

4.8. Следит за санитарно-гигиеническим состоянием помещения склада, инвентаря и оборудования.

4.9. Ведет учет прихода и расхода продуктов по установленной форме.

4.10. Обеспечивает соблюдение правил техники безопасности и охраны труда при погрузочно-разгрузочных работах.

4.11. Вызывает врача-диетолога для осмотра продуктов, сомнительных по качеству.

4.12. Регулярно проходит медицинские осмотры согласно существующим правилам.

4.13. Принимает участие в инвентаризации.

Должностные обязанности шеф-повара пищеблока

4.1. Составляет и подает на склад заявки на получение продуктов, оборудования и посуды.

4.2. Составляет совместно с медицинской сестрой по диетологии и врачом-диетологом меню, учитывая необходимые суточные потребности пациентов в питании, не превышая ассигнований на питание, а также меню-раскладку каждого блюда.

4.3. Осуществляет подбор и рациональную расстановку кадров пищеблока.

4.4. Инструктирует работников пищеблока по вопросам выполнения требований технологии приготовления пищи. Организует рациональное использование сырья, правильную кулинарную обработку продуктов, руководствуясь технологическими правилами приготовления блюд, обеспечив при этом высокое качество приготавливаемой пищи и хорошее оформление блюд.

4.5. Обеспечивает своевременное приготовление и раздачу пищи.

4.6. Осуществляет контроль за правильным отпуском готовой продукции в соответствии с нормами выхода, предусмотренными действующим сборником рецептур блюд и кулинарных изделий.

4.7. Инструктирует работников пищеблока о правилах ухода за механическим оборудованием и инвентарем, о соблюдении санитарных требований при обработке продуктов. Следит за тем, чтобы весы, гири и все измерительные приборы, находящиеся на производстве, были в полной исправности.

4.8. Подготавливает заявки директору предприятия о необходимом ремонте помещений и оборудования.

4.9. Контролирует соблюдение персоналом пищеблока правил по охране труда и технике безопасности, а также правил внутреннего трудового распорядка.

4.10. Контролирует санитарное состояние пищеблока.

4.11. Участвует в организации и проведении технологического минимума по технологии приготовления пищи и лечебному питанию.

4.12. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

4.13. Регулярно проводит производственные совещания с персоналом пищеблока.

4.14. Регулярно проходит медицинский осмотр в соответствии с существующими правилами.

4.15. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.

Должностные обязанности врача-диетолога ЛПУ

1. Участвует в оказании квалифицированной медицинской помощи по своей специальности.

Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по вопросам диетологии.

2.Руководит работой подчиненного ему персонала (при его наличии), содействует выполнению им своих должностных обязанностей.

Контролирует правильность эксплуатации оборудования, рационального использования продуктов питания, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда персоналом.

3.Участвует в проведении занятий по повышению квалификации персонала по своей специальности.

4.Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности.

5.Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами.

6.Проводит санитарно-просветительную работу.

7.Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии.

8.Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.

9.Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима.

10.Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

11.Систематически повышает свою квалификацию.

studfiles.net

Составление порционного требования: алгоритм

Для того чтобы правильно и четко выполнять предписания врача по диетпитанию, палатная медсестра обязана разъяснить пациенту его основы.

Контроль за питанием обеспечивает главврач или заместитель главного врача по лечебной части. Данный функционал в больнице закреплен за заведующим отделением. Организационные функции питания осуществляет врач-диетолог. Диетсестра отвечает за приготовление пищи, где в одном пищеблоке готовится еда для всех отделений, а после этого доставляется в другие отделения в маркированных теплоизолирующих тарах. Разберемся, как происходит составление порционного требования.

Оборудование мест раздачи

В местах раздачи каждого отделения находятся специализированные плиты для подогрева пищи при необходимости. Буфетчица и палатная медсестра отвечают за раздачу пищи в соответствии с порционником. В буфетной-раздаточной должно находиться меню по каждой диете с весовыми данными порций. Составление порционного требования и раздача пищи пациентам – очень ответственные мероприятия в медицинском учреждении.

Пациенты, которым можно передвигаться, питаются в общем буфете. Пациентам на постельном режиме пища доставляется в палату буфетчицей или палатной медсестрой. Техслужащие к раздаче пищи не допускаются. Питание тяжелобольных пациентов осуществляется палатной медсестрой. Дезинфекция помещений для питания производится после кормления больных пациентов. В чем заключается составление порционного требования?

Тяжелобольные и особенности их кормления

Уход за тяжелобольными является очень трудоёмким и требует от медсестры значительного терпения и усердия. Данная категория пациентов часто подвергается изменениям, которые связаны не с самим больным, а с воздействием болезни на психическое состояние больного. Например, пациенты начинают отказываться от приема пищи. Поэтому перед тем как начать кормление такого больного, нужно проявить много сноровки, чтобы накормить такого пациента, а для этого важно выполнить все оздоровительные мероприятия. Затем осуществить проветривание палаты и помочь больному выполнить гигиенические процедуры. Составление порционного требования для таких пациентов – процесс немаловажный.

Главным элементом при кормлении тяжелобольного пациента выступает функциональная кровать, оснащенная прикроватной тумбочкой. Кормление больного необходимо осуществлять с помощью ложечки или поильника. Нужно обязательно следить, чтобы пациент был в состоянии проглатывать пищу. Кормление пациента нужно осуществлять маленькими порциями, желательно вносить разнообразие в пищу и следить за тем, чтобы она выглядела аппетитно.

Непосредственно после приема пищи требуется утилизировать остатки пищи и вымыть посуду. Кроме того, нужно помочь больному прополоскать ротовую полость кипяченой водой.

Алгоритм составление порционного требования

Для того чтобы порционное требование было правильно составлено, необходимо придерживаться следующего алгоритма:

1. Заполняется шапка «Порционного требования» (с указанием числа, месяца, года, наименования отделения, количества пациентов в отделении)

2. Количество человек, которые питаются данной лечебной диетой в отделении, указывается напротив каждого лечебного стола (сравниваются назначения диеты и врача).

3. При оставлении порционника и порционного требования считается нужное количество белого и черного хлеба в буханках или батонах (150 г белого хлеба на человека в день и 100 г черного хлеба).

4. Подписывают «Порционное требование» старшая медсестра и заведующий отделением.

5. На вновь прибывших пациентов составляется «Порционное требование дополнительное».

6. Готовое порционное требование относится на пищеблок.

Так проходит составление порционного требования в терапевтическом отделении.

Далее приводится описание лечебных диет, которые указываются в порционнике.

Диета №1

Показания: язвенная болезнь с обострением и повышенная секреторная функция при гастрите.

Описание диеты:

Ограничение приема пищи грубого помола для щадящего режима работы слизистой желудка пациента и 12-перстной кишки. Подаваемая пища должна быть протертой или отварной. Принимать пищу надо пять-шесть раз в сутки.

Меню:

Два вида хлеба: белый и серый. Супы из молока, овощные супы в форме пюре (исключая капусту). Котлеты на пару, рыба и отварная курица. Яйца всмятку, фрукты, желе, кисели. Продукты на основе молока и слабый чай.

Запрещенные в употреблении блюда и продукты:

Блюда из растительной клетчатки, а также различные пряности, черный кофе и все виды грибов.

Диета №1А

Показания: язвенная болезнь с обострением и повышенная секреторная функция при гастрите, связанном с периодом острых болей (первый-второй день болезни).

Описание диеты:

Ограничение приема пищи грубого помола для сохранения слизистой желудка пациента и 12-перстной кишки. Употребляются в основном слизистые супы. Вся пища должна быть сварена. Принимать пищу пять-шесть раз в сутки.

Меню:

Крупяные отвары и супы.

Запрещенные в употреблении блюда и продукты:

Блюда из растительной клетчатки, различные виды пряностей, а также черный кофе и все виды.

Диета №1Б

Показания: язвенная болезнь с обострением и повышенная секреторная функция при гастрите, связанном с периодом не острых болей (третий-пятый день болезни).

Описание диеты:

Ограничение приема пищи грубого помола для сохранения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Употребляются в основном слизистые супы. Вся пища должна быть вареной. Прием пищи должен осуществляться пять-шесть раз в сутки.

Меню:

Отвары на основе круп и супы.

Запрещенные в употреблении блюда и продукты:

Блюда из растительной клетчатки, а также различные виды пряностей, черный кофе и все виды. Составление порционного требования на пищеблок и раздаточную осуществляется ежедневно.

Диета №2

Показания:

Гастрит с секреторной недостаточностью, проявляющийся в хронической форме, толстый и тонкий кишечник и заболевания связанные с ними (колиты, энтериты).

Описание диеты:

Механически щадящая, но повышающая желудочную секрецию пища.

Пища должна быть сварена, либо запечена.

Меню:

Хлеб белый. Крупяные супа и супы овощные, на основе мясного и рыбного бульона. Отварная курица и говядина. Отварные овощи, фрукты, молочка. Соусы, яйца куриные всмятку, чай и омлет, приготовленный на пару.

Запрещенные к применению продукты и блюда:

Все виды грибов, а также растительная клетчатка грубого характера.

Обязательно нужно соблюдать правила составления порционного требования.

Прописанная диета №3

Показания:

Заболевания, связанные кишечника с преобладанием запоров.

Описание диеты:

Употребление продуктов с растительной клетчаткой, которые способствуют улучшению моторных функций кишечника.

Меню:

Хлеб, испеченный из муки грубого помола, бульоны, отварное мясо и отварная рыба, овощи (такие как: свекла; морковь; лиственные овощи, такие как капуста и салат, шпинат и щавель, зеленый лук и лук порей и т.д.), фрукты (чернослив, слива, инжир и курага), различные каши, такие как: гречневая, перловая, творог, яйца куриные вкрутую, кефир, растительное масло, употребляемое натощак и с овощными салатами.

К запрещенным к употреблению продуктам и блюдам относятся:

Редька, грибы, чеснок, гранат и рис.

Диета №4 при составлении порционного требования

Показания к применению:

Хронический колит в обостренной форме, острый энтероколит, профузные поносы в резко выраженной форме, недостаточная выработка пищеварительных ферментов в кишечнике.

Степень обработки продуктов диеты:

Пища, которая носит щадящий характер для желудка в химическом, механическом и термическом плане. Обработка при приготовлении паром и протертая пища.

Питание небольшими порциями – пять-шесть раз в сутки.

Набор продуктов питания и блюд:

Сухари из белого хлеба; супы, не содержащие жир, с перетертым рисом или кашей манкой. Мясо животных, приготовленное на пару или вареное; каши, приготовленные на основе воды или нежирного бульона. Различные соки, отваренный шиповник, черника, кисель, чай, заваренный до крепости, и желе.

Запрещенные к употреблению продукты и блюда:

Минимальное количество сахара и сливок.

Исключить из питания: коровье молоко, клетчатку растительного происхождения, а также различные пряности, солености, копченые продукты и бобовые продукты питания.

Диета №5

Показания к использованию (учитываются при составлении порционного требования в ЛПУ):

Такие заболевания, как холецистит, гепатит и цирроз печени.

Основные характеристики диеты:

Максимальная возможность сберечь печень.

Достигается путем ограничения употребления жиров и экстрактов, с повышенным содержанием углеводов. Еда подается в употребление неизмельченной. Исключается приготовление пищи с помощью жарки. Периодичность - пять-шесть раз в сутки.

Набор продуктов и блюд:

Черствый хлеб, овощные супы, крупяные супы и так далее (кроме мясных и рыбных супов). Отварное мясо и отварная птица. Овощи и зелень употребляются сырыми. Все фрукты и ягоды кроме тех, которые имеют кислинку. Сахарный песок, мед и варенье. Молочка.

Запрещенные к применению продукты и блюда:

Все виды грибов, шпинат, пряности, лимон, какао.

Какие еще диеты применяются при составлении порционного требования на пищеблок?

Диетический курс №7

Показания к применению:

Заболевания почек.

Характеристика диетического питания:

Щадящий режим работы почек.

Ограничить употребление соли (три-пять грамм на одного больному). Ограничить употребление жидкости (по диурезу плюс пятьсот миллилитров).

Ограничение употребления экстрактов и пряностей. Способ кулинарной обработки – готовка на пару и отваривание

Ассортимент приготавливаемых блюд и продуктов:

Хлеб без добавления соли, сорта мяса с наименьшей жирностью, рыба и птица (отваренные, порубленные или протертые). Овощи употребляются в любом виде без добавления соли. Макаронные изделия и крупы, а также ограничение по куриным яйцам.

Запретить продукты и блюда:

Бобовые культуры.

Установить ограничения на употребление сливок и сметаны, пряностей и острых приправ.

Диета №7а

Показания к проведению диеты:

Заболевания, связанные с почками, а именно с явлениями острой почечной недостаточности.

Характеристика диетической программы:

Максимальное сохранение почек.

Ограничить употребление соли (три-пять грамм на одного больному). Ограничить употребление жидкости (не более одного стакана в сутки). Ограничить употребление животного белка до 100 грамм в неделю.

Ограничение употребления экстрактов и пряностей. Способ кулинарной обработки – готовка на пару и отваривание

Ассортимент продуктов питания и блюд:

Хлебное изделие без добавления соли. Мясо и рыба в расчете не более ста граммов в неделю. Крупяные и макаронные изделия. Овощи только отварные. Только отваренные фрукты (особенно курага и урюк). Ограничения поставить на молочные продукты. Сметана употребляется в расчете двадцать пять грамм в неделю. Творог - только обезжиренный, из расчета 50 г в неделю. Яйцо куриное – 1 в неделю.

Продукты питания и блюда, находящиеся под запретом:

Исключить пряные специи и супы.

Диетическая программа №8

Показания к применению:

Ожирение.

Характеристика диетической программы:

Ограниченная энергетическая ценность пищи в отношении углеводов и жиров. Что подразумевает увеличение количества белка.

Следует ограничить употребление соли и жидкости, экстрактов, пряностей и приправ. Увеличить количество растительной клетчатки. Питание по маленьким порциям (пять-шесть раз в сутки).

Набор продуктов и блюд:

Черный хлеб, нежирные рыба и мясо. Каша гречневая. Овощная продукция в любом виде с добавлением растительного масла (ограничить картофель). Фрукты и ягоды. Молочка идет в употребление только обезжиренной. Вместо сахара используется заменитель.

Продукты питания и блюда, которые нельзя употреблять:

Фрукты сладкие, инжир, вкусовые приправы, виноград, а также алкогольная продукция. Алгоритм составления порционного требования мы рассмотрели.

Диетический курс №9

Показания к применению:

Сахарный диабет.

Характеристика диетического курса:

Ограничить или полностью исключить рафинированные углеводы, ограничить продукты, содержащие холестерин. Кулинарная обработка продуктов - преимущественно отваривание или запекание. Исключить жареные продукты.

Набор блюд и продуктов:

Ржаной и черный, пшеничный хлеб. Сваренные супы из овощей. Нежирные мясные продукты и рыба. Каши из гречневой, овсяной, перловой и пшенной круп. Молочнокислые продукты с низким уровнем жирности. Несладкие фрукты и овощи.

Ограничить к применению:

Маринады и соления, крупу из манки, макаронные изделия, овощи и фрукты обязательно сладкие. Также следует ограничить употребление свеклы, зеленого гороха, моркови, картофеля и куриных яиц.

Мы подробно описали алгоритм составления порционника и порционного требования в России.

fb.ru

Персональный сайт - Лечебное питание.

Организация лечебного питания

        Лечебное питание - диетотерапия - важнейший элемент комплексной терапии. Назначается в сочетании с другими  видами терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры). Лечебное питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов.

        Лечебное питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых д и е т а м и . Диетический режим зависит от характера заболевания, его стадии, состояния пациента.

       Любая диета должна характеризоваться следующими основными принципами лечебного питания:

1. Калорийностью и химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов ).

2. Физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура).

3. Достаточно полным перечнем разрешенных продуктов.

4. Особенностью кулинарной обработки пищи.

5. Режимом питания.

      Широко используются в диетотерапии и другие принципы:

1. Принцип "щажения" - он предусматривает исключение факторов питания, которые способствуют раздражению какого-либо органа и поддержанию патологического процесса (механических, термических, химических раздражителей). Это основной принцип в диетотерапии заболеваний органов пищеварения.

2. Принцип «тренировки» заключается в расширении первоначальной строгой диеты, которая в том или ином отношении является односторонней, а значит и не полноценной. Часто он осуществляется при помощи назначения разгрузочных (контрастных) диет, их назначают 1 раз в 7-10 дней.

3. Принцип "коррекции" - уменьшение или исключение из диеты каких-либо продуктов (веществ) способствующих развитию заболевании.

Рекомендованные правила питания

1.     Соблюдать гигиенические нормы при приготовлении и хранении продуктов.

2.     Регулярно принимать пищу в одно и тоже время.

3.     Разнообразить пищу.

4.     Перед приемом пищи желательно употреблять один стакан воды.

5.     Избегать переедания, контролировать прием поваренной соли, жиров, сладостей.

6.     После приема пищи двигаться, а не лежать.

7.     Принимать пищу за 2-3 часа до сна.

     В лечебно-профилактических учреждениях пользуются диетами, разработанными в клинике Института питания с номерной системой  обозначения, предложенной М.И.Певзнером. Эта система лечебного питания предусматривает существование 15 основных лечебных диет. (Приложение № 1).

    В лечебно-профилактичеких учреждениях  установлен 4-х разовый режим питания, а для некоторых групп пациентов 5-6 и даже 8 разовый режим питания.

    Пропись лечебного питания для пациентов в условиях стационара производится врачом в историю болезни или лист назначений.

    Палатная медсестра, проверяя листы назначений, ежедневно составляет порционное требование (порционник), в котором она указывает, какое количество каких диет (столов) необходимо для данного отделения.

Порционник (палатный)

 

Ф.И.О. пациента

Диета№

Режим

Палата № 1

 

 

1.Иванов А.Я.

5

Постельный

2.Петров К.В.

10

п/постельный

3.Ванин В.В.

8

Общий

Всего:

3

 

Порционник составляется ежедневно, суммируется старшей медсестрой, подписывается зав. отделением и передается на пищеблок. Сведения о пациентах, выписывающихся из отделения, в порционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером или ночью, порционник составляет медсестра приемного отделения.

Для правильного и четкого выполнения рекомендаций врача в отношении диетпитания, палатная медсестра должна объяснить пациенту сущность диеты, целесообразность ее применения. 

Медсестpa должна:

1) ежедневно подавать на пищеблок порционное требование;

2) подавать сведения о назначенной врачом диете буфетчице в отделениях;

3) проводить беседу с пациентом и  его родственниками о характере назначенной врачом диеты;

4) ежедневно проводить контроль тумбочек и передач пациентов на предмет соблюдения назначенной диеты.

 

     Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач или его заместитель по лечебной части. В отделениях больницы эти функции выполняет зав. отделением. Организационное  руководство питанием выполняет врач-диетолог. Ближайшим его помощником является диетсестра, на которую возлагается заведование больничной кухней. Оптимальной является централизованная система приготовления пищи (пищеблок), когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных  теплоизолирующих емкостях. В буфетной (раздаточной) каждого отделения имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи в случае необходимости.

Раздача пищи

1.     Раздачу пищи осуществляют буфетчица (раздатчица)  и палатной медсестра, в соответствии с данными порционного требования.

2.     Кормление тяжелобольных осуществляет медсестра у постели пациента.

3.     В буфетной (раздаточной) должно быть вывешено меню по каждой диете с указанием веса порций.

4.     Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой.

5.     Пациентам, находящимся на постельном режиме, буфетчица и палатная медсестра  доставляют пищу в палату на специальных столиках. в палату.

6.     Перед раздачей пищи медсестра и буфетчица должны надеть халаты «для раздачи пищи», вымыть руки.

7.     Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

8.     Категорически запрещается оставлять остатки пищи и грязную посуду у постели пациента.

Кормление тяжелобольных пациентов осуществляет палатная медсестра. После кормления пациентов производят уборку столовой и раздаточной, дезинфицируют и моют посуду.

                                     

Кормление тяжелобольных пациентов

 

     Уход за тяжелобольными пациентами требует от медицинской сестры огромного терпения, умения и милосердия. Такие пациенты очень ранимые, часто бывают капризными в своих желаниях, нетерпеливыми. Все эти изменения зависят не от самого пациента, а связаны с влиянием болезни на психику пациента, его поведение. Необходимо расценивать это как симптомы тяжелого заболевания. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее либо выздоровление, либо прогрессирование болезни. Неполноценное питание в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоровление, способствует прогрессированию основного заболевания.

      Перед тем, как приступить к кормлению, необходимо сделать все лечебные процедуры, осуществить физиологические отправления пациента. После этого необходимо проветрить палату и помочь пациенту вымыть руки. В этом медсестре может помочь санитарка. Лучше всего, если позволяет состояние, придать пациенту полусидячее положение или приподнять изголовье. Если это сделать нельзя, то необходимо повернуть голову пациента набок.  Большим подспорьем в кормлении тяжелобольного пациента является функциональная кровать, снабженная специальным надкроватным столиком. Если же таковой нет, то вместо столика можно использовать тумбочку. Грудь пациента накрыть салфеткой, а при необходимости. подложить клеенку. Пища должна быть полужидкой и теплой.

    Причины по которым пациент не может самостоятельно есть и пить.

1. Больной из-за своего состояния не может есть и пить.

2. У больного снижено или отсутствует желание есть и пить.

    В зависимости от причины и определяется тактика медсестры в кормлении больного:

1) Общее тяжелое состояние, когда больной лежит и не может протянуть руку к тумбочке. Такого больного надо поить из поильника или трубочки, вставленной в стакан. При этом предварительно дать воды в чайной ложке и попросить его проглотить, чтобы убедиться, что у больного не нарушено глотание. Необходимо, чтобы пища была гомогенной (то есть одинаковой по консистенции). Нельзя поить больных, лежащих с запрокинутой головой, так как  при этом надгортанник открывает вход в трахею, и больной может задохнуться. Необходимо, насколько можно, пригнуть голову к груди или немного приподнять больного. Особо ослабленным больным необходимо давать время для отдыха между глотками. Поить таких больных нужно понемногу, но часто.

     Если больной не может самостоятельно взять чашку или ложку в руку, например, при выраженной деформации суставов кисти, желательно приспособить для него чашку и ложку (ложка с изогнутой ручкой).

     При кормлении пациента необходимо помнить, что помогать ему надо тогда, когда, он самостоятельно не справляется.

2) У больного,  нет желания есть и пить.

    Отсутствие аппетита часто возникает в случае, когда у больного депрессия, связанная с тяжестью основного заболевания, с прикованностью к постели. В этом случае желателен более активный двигательный режим (в соответствии с состоянием), общение с родственниками, другими больными, какое-нибудь дело и так далее.

     Часто пропадает аппетит при плохом уходе за полостью рта, когда во рту у больного развиваются гнилостные процессы. При пережевывании пищи при этом больной не может ощутить ни вкуса, ни самого присутствия еды во рту. Поэтому после каждого приема пищи больному необходимо проводить туалет полости рта.

     Часто отсутствие аппетита связано с неприглядным внешним видом предлагаемой пищи, плохо вымытой посудой и так далее. Больные часто отказываются от еды и особенно питья, так как понимают, что если есть и пить вдоволь, то придется чаще пользоваться судном. Постарайтесь объяснить больному, что есть и пить вдоволь ему необходимо, и что медсестра или санитарка всегда придут ему на помощь в нужный момент, стоит их только позвать.

      После кормления необходимо убрать остатки пищи и посуду. Необходимо также помочь пациенту прополоскать рот или, если он не в состоянии этого сделать сам, провести орошение полости рта теплой кипяченой водой.

 

Вопросы для самоконтроля:

1.     Понятие рационального питания.

2.     Основные принципы рационального питания.

3.     Функции пищи.

4.     Понятие диетотерапии.

5.     Организация питания пациентов в стационаре.

6.     Основные принципы лечебного питания.

7.     Характеристика основных лечебных столов.

                                               

Для самоконтроля  укажите ответ

Правильный ответ «да», неправильный ответ «нет».

1.     Питание – одна из основных фундаментальных потребностей человека.

2.     Правильное питание обеспечивает постоянство внутренней  среды организма человека.

3.     Рациональное питание – означает разумное питание.

4.     Однообразное питание способствует лучшему усвоению пищи.

5.     Питание пациентов в больнице четырех-, пятиразовое.

6.     Интервал времени между приемами пищи составляет 2-3 часа.

7.     Диетотерапия -  это лечебное питание.

8.     Лечебное питание пациенту назначает старшая медсестра.

9.     Порционное требование в отделении на пищеблок составляет постовая медсестра.

10.                       За хранение продуктов в холодильнике отвечает санитарка.

 

osypova1267.narod.ru

Раздел 1. Введение в дисциплину.

Содержание разделов дисциплины

Тема 1. Организация работы лечебных учреждений. Значение общего ухода за больными. Приёмное отделение больницы.

Основные компоненты и принципы отечественного практического здравоохранения. Виды медицинской помощи. Типы лечебных учреждений. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь. Стационарная медицинская помощь. Обязанности медицинской сестры и младшего медицинского персонала. Основы медицинской этики (деонтологии). Ятрогенные заболевания. Врачебная тайна. Ошибки и медицинские правонарушения.

Устройство приёмного отделения больницы. Приём и регистрация больных. Основная медицинская документация приёмного отделения. Санитарно-гигиеническая обработка больных. Осмотр кожных и волосяных покровов больного. Стрижка волос, ногтей, бритьё.

Гигиеническая ванна и мытьё под душем. Виды транспортировки больных в лечебные отделения больницы. Транспортировка больного на носилках вручную. Перекладывание больного с носилок (каталки) на кровать. Перекладывание больного с кровати на носилки (каталку). Усаживание больного в кресло-каталку. Выбор способа транспортировки.

Санитарно-эпидемиологический режим приёмного отделения.

Раздел 2. Уход за больными терапевтического профиля. Техника выполнения основных манипуляций.

Тема 2. Уход за больными терапевтического профиля. Организация и работа терапевтического отделения многопрофильной больницы.

Общие сведения об уходе за больными в системе лечения терапевтических больных.

Устройство и оборудование терапевтического отделения. Внутренний распорядок терапевтического отделения. Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы. Индивидуальный режим больного. Обязанности медицинской сестры отделения. Обязанности младшей медицинской сестры. Организация работы поста медицинской сестры. Приём и сдача дежурств. Медицинская документация. Общая оценка состояния больного. Антропометрия. Типы телосложения.

Санитарно-эпидемиологический режим терапевтического отделения. Внутрибольничная инфекция. Дезинфекция. Предупреждение профессиональных заболеваний медицинских сестёр при работе с кровью.

Тема 3. Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного.

Правила смены белья. Уход за кожей и профилактика пролежней. Подмывание больных (женщин). Подача судна. Уход за полостью рта. Осмотр полости рта. Полоскание рта. Промывание полости рта. Протирание полости рта и зубов. Смазывание полости рта. Взятие мазка со слизистой оболочки полости рта, носа и зева.

Уход за глазами. Утренний туалет глаз. Промывание глаз. Закапывание капель в глаза. Закладывание глазной мази из тюбика. Закладывание глазной мази стеклянной палочкой.

Уход за ушами. Промывание слухового прохода. Закапывание капель в ухо. Уход за носом. Взятие мазка из носа. Удаление корочек из носа. Закапывание капель в нос. Уход за волосами.

Тема 4. Питание больных. Понятие о диетических столах. Кормление тяжелобольных. Понятие об искусственном питании (парентеральное, через зонд).

Значение питания в жизнедеятельности организма человека. Лечебное питание. Лечебные диеты (диетические столы). Система стандартных диет. Режим питания. Составление и выписывание порционника. Порядок раздачи пищи. Кормление больных. Правила и рецепты приготовления смесей из натуральных пищевых продуктов для энтерального питания.

Контроль за санитарным состоянием тумбочек и холодильников, сроком хранения пищевых продуктов. Контроль за посещением пациентов и передачей продуктов.

studfiles.net

Организация работы терапевтического отделения

Стационарное лечение больных терапевтического профиля проводят в общетерапевтических отделениях. В многопрофильных больницах выделяют специализированные терапевтические отделения (кардиологические, гастроэнтерологические и др.), предназначенные для обследования и лечения больных с определенными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек и т. д.).

Отделение возглавляет заведующий, которого обычно назначают из числа наиболее опытных врачей. Он организует своевременное обследование и лечение больных, контролирует работу медицинского персонала, отвечает за рациональное использование коечного фонда отделения, медицинского оборудования и лекарственных средств.

В штатном расписании сотрудников терапевтических отделений предусматриваются должности палатных врачей (больничных ординаторов), непосредственно осуществляющих обследование и лечение больных; старшей медицинской сестры, организующей и контролирующей работу палатных медсестер и санитаров; сестры-хозяйки, отвечающей за своевременное обеспечение отделения мягким и твердым инвентарем, а также нательным и постельным бельем; палатных медицинских сестер, работающих на посту и выполняющих назначения лечащих врачей по обследованию и лечению пациентов; процедурной медицинской сестры, выполняющей определенные манипуляции в процедурном кабинете; младших медицинских сестер, санитарок-буфетчиц и санитарок-уборщиц, обеспечивающих уход за больными, их питание, поддержание необходимого санитарного состояния в отделении.

В терапевтическом отделении может быть развернуто различное количество коек. В свою очередь каждое отделение подразделяется на так называемые палатные секции, насчитывающие обычно по 30 коек каждая.

Кроме палат, терапевтические отделения включают в себя кабинет заведующего отделением, кабинет врачей (ординаторскую), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, процедурный кабинет, буфетную, столовую, ванную комнату, клизменную, помещение для мытья и стерилизации суден и хранения предметов уборки, место для хранения каталок и передвижных кресел, туалеты для больных и медицинского персонала. В каждом отделении предусматриваются помещения для дневного пребывания больных – холлы, веранды и т. п.

Для организации полноценного лечения больных и ухода за ними большое значение имеет правильное оборудование палат, в которых больные проводят большую часть времени. С точки зрения обеспечения необходимого лечебно-охранительного режима идеальным считается такое положение, когда 60 % палат в отделении развертывается на 4 койки в каждой, 20 % – на 2 койки и 20 % – на одну. Иначе говоря, в палатной секции на 30 коек должно быть выделено 6 четырехместных палат, две двухместных и две одноместных, причем с тем условием, чтобы на одного больного в общей палате приходилось 7 м2  площади, а в одноместной – 9 м2 . Меньшая площадь отрицательно сказывается на организации лечения и ухода за больными.

Палаты оснащают необходимым медицинским оборудованием и мебелью: медицинскими (функциональными) кроватями, прикроватными столиками или тумбочками, общим столом и стульями.

В общих палатах целесообразно использовать специальные переносные ширмы, позволяющие в необходимых случаях (выполнение некоторых манипуляций, отправление физиологических потребностей и др.) оградить больного от постороннего наблюдения. С этой целью применяют и стационарные ширмы в виде занавески, прикрепляющейся к специальной раме. Такую занавеску можно легко задернуть вокруг больного, а затем снова открыть.

В палатах около каждой кровати оборудуют индивидуальные лампы ночного пользования и радиоточки. К каждой кровати целесообразно подвести сигнализацию, чтобы любой больной при необходимости мог вызвать медицинский персонал.

В палатной секции (в коридоре) оборудуют пост медицинской сестры, являющийся ее непосредственным рабочим местом. На посту находится стол с выдвигающимися и запирающимися ящиками для хранения необходимой медицинской документации, настольная лампа и телефон. Истории болезни лучше хранить в отдельном ящике или шкафчике, разделенном на отсеки (соответственно номерам палат), что позволяет быстро найти нужную историю болезни.

На посту медицинской сестры должен быть также шкаф (или несколько шкафчиков) для хранения лекарств. При этом обязательно выделяют запирающиеся отсеки, в которых находятся препараты группы А (ядовитые) и Б (сильнодействующие). На специальных полках размещают лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления, а также препараты для инъекционного введения. Отдельно хранят инструменты, перевязочный материал, легковоспламеняющиеся вещества (спирт, эфир). Лекарственные препараты, которые при хранении быстро теряют свои свойства (настои, отвары, сыворотки и вакцины), помещают в специальный холодильник. Отдельно хранят предметы ухода за больными (градусники, грелки, банки и т. д.), а также посуду для взятия анализов. Рядом с постом устанавливают весы для взвешивания больных.

Здесь же оборудуют процедурный кабинет. В нем работает специально обученная процедурная медсестра.

В процедурном кабинете производят различные диагностические и лечебные манипуляции: подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, взятие крови для клинических и биохимических анализов, определение группы крови, плевральную пункцию для удаления жидкости из плевральной полости, пункцию брюшной полости при асците, диагностическую пункцию печени, измерение венозного давления и скорости кровотока, желудочное и дуоденальное зондирование.

В процедурном кабинете собирают системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств, проводят стерилизацию шприцев и игл кипячением (если в больнице нет центральной стерилизационной).

Так как многие манипуляции, выполняемые в процедурном кабинете, носят инвазивный характер (т. е. связаны с опасностью проникновения микробной флоры в организм больного), к санитарному состоянию этого помещения предъявляются большие требования, в частности, с помощью бактерицидной лампы проводят регулярное обеззараживание воздуха.

Функционирование терапевтического отделения предусматривает и ведение необходимой медицинской документации. Перечень ее является довольно обширным и включает много наименований. К документам, оформлением которых занимаются в основном врачи, относятся, например, история болезни, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности и др.

Ряд медицинских документов в отделении заполняют и ведут постовые медицинские сестры. Это тетрадь (журнал) врачебных назначений, куда при проверке историй болезни медицинская сестра вносит сделанные врачом назначения, сводки учета больных отделения, где отражаются данные о движении больных (т. е. поступлении, выписке и т. д.) за сутки, температурные листы, порционники с указанием числа больных, получающих тот или иной стол.

Одним из основных документов, который постоянно ведет на посту медицинская сестра, является журнал передачи дежурств. В нем отмечают данные о движении больных за смену, указывают назначения, касающиеся подготовки больных к исследованиям, заостряют внимание на состоянии тяжелобольных, нуждающихся в постоянном наблюдении.

Прием-передача дежурства является ответственным мероприятием, и требует от медицинских сестер большой собранности. Формально проведенные, скомканные прием и передача дежурств ведут, как правило, к различного рода упущениям, невыполненным назначениям и т. п.

Эффективность лечения больных в стационаре в немалой степени зависит от организации необходимого лечебно-охранительного режима в отделении. Создание такого режима предполагает ограждение больного от различных отрицательных эмоций (связанных, например, с болью), обеспечение условий для достаточного и полноценного сна и отдыха (рациональное размещение больных в палатах, тишина в отделении), разрешение прогулок в теплое время года и посещения больных родственниками, обеспечение больных свежими газетами и журналами, организация в больнице буфета с достаточно широким ассортиментом продуктов, необходимых для диетического питания, что имеет определенное значение, например, для иногородних больных и т. д.

В стационарах пока еще нередко наблюдается довольно большое количество факторов, существенно нарушающих принципы лечебно-охранительного режима. К ним относятся случаи неправильного или несвоевременного выполнения необходимых назначений, грубость и невнимательность к больным со стороны медицинского персонала (например, недостаточное обезболивание пациентов при проведении болезненных манипуляций). Отрицательно влияют на больных нарушения, встречающиеся порой в работе медперсонала отделений (например, стук дверей и звяканье ведер, сопровождающиеся возгласами медперсонала в ранние утренние часы, нерегулярное проведение влажной уборки, трудности со своевременной сменой постельного белья, плохо приготовленная пища), неполадки в санитарно-техническом обеспечении (перебои в подаче горячей воды, срывы в отоплении, неисправные телефоны и др.). Список подобных издержек можно было бы продолжить. Перечисленные «мелочи» неблагоприятно отражаются на состоянии больных и снижают авторитет лечебного учреждения. Создание в больнице оптимального лечебно-охранительного режима является задачей, в решении которой должны активно участвовать все службы медицинского учреждения.

studfiles.net

IT-диетология

Эра компьютеризации охватила мир еще в прошлом столетии. В настоящее время уже сложно представить многие процессы жизнедеятельности нашего общества без IT-технологий. За счет автоматизации рабочих мест специалистов из разных отраслей удалось оптимизировать производство, повысить показатели труда. Постепенно проникают компьютерные технологии и в сферу деятельности диетологических служб. Одни медучреждения успешно автоматизировали рабочее место врача-диетолога (как правило, это многопрофильные учреждения), другие только собираются внедрять современное программное обеспечение. Но есть и такие медицинские организации (как правило, это небольшие стационары), которые неохотно принимают современные методы. Причины, по которым затрудняется процесс модернизации работы диетолога, везде одинаковые: отсутствие финансирования и нежелание некоторых медработников перестраиваться. Как отмечают врачи-диетологи, поделившиеся своим мнением по вопросу автоматизации работы, существующие трудности придется решить, так как «ручной труд становится просто невозможным».

Для многих медицинских учреждений, планирующих внедрение системы автоматизации работы пищеблока, конечно же, важен опыт своих коллег, тех, кто уже работает в этом режиме, кто столкнулся с теми или иными проблемами и успешно решил их. Именно поэтому считаю важным рассказать о пути крупнейшего многопрофильного медицинского учреждения Республики Татарстан — ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан (Далее — РКБ). В этом учреждении проводились работы в направлении автоматизации деятельности пищеблока еще задолго до прихода компьютера в жизнь не только больниц, но и обычного жителя нашей страны.

Чтобы оценить масштабы проведенных работ в медицинском учреждении, о котором идет речь, важно отметить его мощность. РКБ оказывает медицинскую помощь взрослому населению в стационаре на 1155 коек по 34 профилям и в консультативной поликлинике по 41 специальности. Ежегодно стационарную помощь получают более 30 тыс. пациентов, проводится свыше 18 тыс. операций, в консультативной поликлинике выполняются более 250 тыс. посещений, осуществляется около 2000 выездов и вылетов по линии санитарной авиации в лечебные учреждения республики для оказания экстренной и консультативной медицинской помощи. РКБ входит во Всероссийский регистр «Сто лучших медицинских учреждений России». За большой вклад в совершенствование охраны здоровья населения Республиканская клиническая больница награждена почетной грамотой президента Республики Татарстан.

В начале 80-х годов прошлого века в РКБ началось внедрение современных на тот период времени технологий, освоение имеющегося медицинского оборудования. Это позволило создать на базе медучреждения отдельные республиканские и региональные (межреспубликанские, межобластные) медицинские центры. В эти годы процесс составления меню- раскладки не был еще автоматизирован. Медицинская сестра диетическая в числителе проставляла количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывала количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда. Составлялось восемь меню-раскладок для больных ожогового, гематологического, гастроэнтерологического, эндокринологического, родильного, гинекологического, отделения ветеранов войн и две для общих отделений. Составляли меню-раскладки три медицинские сестры диетические и врач-диетолог. Бухгалтер по питанию производила калькуляцию меню-раскладок, просчитывала стоимость и выписывала «Требование на выдачу продуктов питания со склада» по ф. 45-МЗ в двух экземплярах.

На каждое блюдо, приготовленное в медицинском учреждении, составлялась по ф. 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах с технологией приготовления блюда на обороте карточки.

Программное обеспечение «Лечебное питание»

В 1989 г. совместно с программистами автоматизированных систем управления больницы было разработано на электронно-вычислительных машинах ЕС-1033, ЕС-1045 программное обеспечение «Лечебное питание», пакет выходных документов в соответствии с формами, рекомендуемыми приказами, которые позволяли осуществлять предметно-количественный учет.

В 1998 г. программное обеспечение «Лечебное питание» было разработано на операционной системе МSX-DOS на персональном компьютере. Была сформирована картотека-блюд 1000 карточек- раскладок с описанием технологии приготовления, семидневное меню в соответствии с номенклатурой постоянно действующих диет в медицинском учреждении, справочник продуктов с ценой, химическим составом и энергоценностью, с учетом сезонности продуктов, внешней обработки. Распечатывался большой пакет документов: сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании, восемь меню-раскладок, затраты по отделениям, химический состав и энергоценность и стоимость лечебных столов, требование на выдачу продуктов питания со склада, требование буфетной продукции по буфетам отделений, раздаточная ведомость по буфетам, накопительная ведомость за 10, 20, 30 (31) день, химический состав и энергоценность за 7 дней, меню для больных во все буфеты, картотека блюд, поварское меню. Особенно удобно для работы поваров и для контроля поварское меню, где объединялись одинаковые блюда и велся подсчет на количество больных с учетом холодной обработки. В раздаточной ведомости формируются блюда по весу и количеству в каждый буфет.

На данный момент разработан широкий спектр программных продуктов, позволяющих автоматизировать работу пищеблока. XXI в. — время создания программ нового поколения.

Компьютерные программы по лечебному питанию предназначены для автоматизации работы медицинской сестры диетической по составлению меню питания пациентов в разрезе диет, возрастов и отделений. Также для расчета требуемого на приготовление пищи расхода продуктов, контроля калорийности, химического состава приготовляемых блюд и стоимости лечебных рационов. Программа учитывает полный дневной цикл работы пищеблока: поступление продуктов на склад, составление меню на день и расчет требуемого количества продуктов, списание со склада израсходованных за день продуктов. Программы формируют все нужные отчеты (распечатки), необходимые для работы пищеблока.

Разработанная на веб-ориенти- рованной платформе программа отлично совместима со всеми операционными системами, так как на клиентском компьютере для своей работы достаточно лишь установленного веб-браузера. Преимущество веб-платформы — возможность удаленной работы, например, из дома во время болезни.

Программу могут использовать следующие сотрудники медучреждения:

  • Медицинская сестра диетическая — ключевой пользователь системы. В ее функции входит формирование картотеки блюд, составление меню на каждый день в разрезе диет, возрастов и отделений, предоставление отчетов об израсходованных продуктах в бухгалтерию.
  • Материальный бухгалтер или кладовщик. Вводит в программу приход продуктов на склад и списывает продукты со склада по требованию, сформированному программой автоматически на основе меню. Может формировать отчеты о движении продуктов за период. Роль материального бухгалтера может и отсутствовать в системе в том случае, если материальный учет продуктов ведется в бухгалтерской программе и двойной учет не нужен.
  • Наблюдатель — руководитель и/или главный бухгалтер учреждения. Может просматривать любые данные в программе (без возможности редактирования), чтобы иметь полное представление о функционировании пищеблока.

Программа устанавливается на сервер (специальный управляющий компьютер), подключенный к локальной сети, состоящей из компьютеров диетсестры, работников бухгалтерии и руководителя. Каждый пользователь системы имеет возможность работать с программой независимо от остальных. Кроме этого, есть возможность подключения сервера через маршрутизатор к сети Интернет, что позволяет пользоваться программой даже с домашнего компьютера, подключенного к Интернету. Это может быть полезным, если диетсестра находится дома на больничном, но может потратить некоторое время на составление меню (как правило, это актуально, т. к. обычно в учреждениях только одна вакансия диетсестры и заменить ее некому).

В программе выполняются действия (добавление, редактирование, удаление) над различными объектами, взаимосвязанными между собой. Основные объекты системы: отделения больницы, возрастные категории, продукты, блюда, склад, меню.

Основные функциональные возможности программы «Лечебное питание»

  1. Планирование питания:
    • Разработка картотеки блюд.
    • Разработка и оформление типовых меню.
    • Расчет заказа продуктов поставщику.
    • Предварительная калькуляция стоимости блюд в учетных ценах продуктов.
  2. Повседневная работа с меню:
    • Ведение «Порционника».
    • Составление и оформление «Меню-раскладки» с расчетом стоимости и пищевой ценности, заменой продуктов.
    • Ведение бракеражного журнала.
  3. Учет продуктов:
    • Заказ продуктов поставщику и ввод прихода от поставщика.
    • Автоматическое списание продуктов по калькуляции или ручное списание.
    • Автоматическое ведение остатков.
    • Инвентаризация.
    • Учет складских единиц измерения, сроков хранения и санитарных сертификатов.
  4. Итоговые документы за период (месяц) путем распечатки:
    • «Ведомости анализа стоимости питания».
    • «Накопительной ведомости по расходу продуктов».
    • «Сводки по пищевой ценности рациона».

В информационной базе ведется учет следующих сведений:

  • Номенклатура диет.
  • Картотека блюд с нормами закладки продуктов, описанием технологии приготовления, сведениями пищевой ценности; описание состава продуктов блюда включает сведения нетто, брутто, отход холодной обработки, потери при кулинарной обработке, выход продуктов, структуру технологических процессов.
  • Номенклатура продуктов с нормами отхода при холодной обработке, с пищевой ценностью.
  • Виды кулинарной обработки с процентами потерь пищевой ценности.
  • Подразделения питающихся и категории питающихся, по которым ведется учет стоимости и пищевой ценности.
  • Перечень характеристик пищевой ценности пополняемого состава.
  • Циклические типовые меню.
  • Продуктовые группы для контроля натуральных норм потребления, с указанием состава продуктов.
  • Все ранее составленные «Меню».
  • Приходно-расходные документы по продуктам.
  • Заказы продуктов поставщикам.
  • Инвентаризации.
  • Записи «Бракеражного журнала готовых изделий».
  • Справочники: склады (места хранения продуктов), поставщики, правила замены продуктов, приемы пищи, виды блюд, виды движения средств, виды калькуляций, виды операций перемещения товаров, виды цен, возрасты, сезоны, должности, единицы измерения, источники рецептур, ценовые группы.

Выходные формы

Специализированные для здравоохранения:

  • Меню-раскладка (ф. 44-МЗ).
  • Карточка-раскладка блюда (ф. 1-85 МЗ).
  • Порционник (ф. 1-84 МЗ).
  • Раздаточная ведомость (ф. 23-МЗ).
  • Требование на выдачу пищевых продуктов со склада (ф. 45-МЗ).

Формы «Инструкции по бюджетному учету»:

  • Меню-требование ОКУД 0504202.
  • Инвентаризационная опись (ОКУД 0504087).
  • Карточка учета материальных ценностей (ОКУД 0504206).
  • Требование-накладная М11.

Другие формы:

  • Ведомость анализа используемого набора продуктов.
  • Ведомость контроля за рационом питания.
  • Ведомость анализа стоимости.
  • Накопительная ведомость расхода продуктов.
  • Примерное меню и пищевая ценность приготовляемых блюд.
  • Сведения о пищевой ценности (продуктов и блюд).
  • Товарно-транспортная накладная.

Главная цель использования автоматизированных систем для организации работы пищеблока — обеспечение предметно-количественного учета в системе лечебного питания. Также использование автоматизированных систем позволяет упростить трудоемкие процессы в работе медицинской сестры диетической.

И. Н. Битенюк, врач-диетолог ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11», г. Рязань

До недавнего времени во многих лечебных учреждениях не было оборудованного места сотрудников диетологической службы, отсутствовала система автоматизации документооборота. В некоторых медучреждениях такие работы, как выписка меню, подсчет калорийности, учет больных, все еще ведутся вручную.

Особые сложности возникают с учетом больных. Порционники из отделений, как правило, поступают к 9 утра, в то время, когда завтрак уже готов, да и часть обеда тоже. Иными словами, учет больных ведется с опозданием. К чему это может приводить:

  • к дискомфорту для пациентов, особенно в день поступления на лечение;
  • трудностям с правильным учетом больных, поставленных на питание;
  • перерасходу денежных средств и продуктов.

Приступая к оборудованию рабочего места сотрудников диетслужбы, необходимо учитывать несколько важных моментов. Во- первых, учет больных и их движение должно быть налажено в системе онлайн и проводиться не менее 3 раз в сутки. Так, больных, которых выписывают в день выписки, необходимо автоматически снимать с питания (ужин, второй ужин).

Плановые же больные при поступлении (а это, как правило, госпитализация в первой половине дня) должны уже быть поставлены на учет и получать питание, начиная с обеда. При подготовке к операции, оперативном вмешательстве необходим также своевременный учет движения этих больных. У таких больных, как правило, отсутствует ужин и завтрак. Для этого необходима сеть, связывающая отделения с диетслужбой больницы. В сложной экономической ситуации учет и рациональное использование денежных средств, безусловно, скажется на качестве питания.

Во-вторых, принятие решения о внедрении программного обеспечения и непосредственно само внедрение должно происходить централизованно, с учетом лучшего опыта и на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Обоснован такой подход прежде всего тем, что на местах, особенно в небольших стационарах, работы данной службы финансируются по остаточному принципу и денег на программное обеспечение, как правило, не хватает, отсутствуют специалисты, способные написать такую программу. Наличие унифицированного продукта позволит как снизить его себестоимость, так и избежать многочисленных трудностей при внедрении. Должен быть обкатанный вариант, как, например, с картотекой блюд (ни закладка, ни выход готовых блюд не требует уточнения).

В-третьих, программа должна уже содержать сведения о пищевой ценности блюд, взятые из официальных источников, рецептуры блюд, взятые из картотеки блюд, разработанной ФГБНУ «НИИ питания». И даже если вводятся какие-то новые блюда, то ссылка на официальные источники должна стоять обязательно. Либо разработка этих блюд должна быть проведена в соответствии с требованиями российского законодательства. Кроме того, например, журнал «Практическая диетология» может ввести рубрику, в которой будет размещаться картотека новых блюд, разработанных в многопрофильных лечебных учреждениях наиболее крупных субъектов Российской Федерации, где сильная диетслужба. На мой взгляд, это окажет значительную поддержку диетологам на местах, где зачастую вся служба представлена диетсестрой, работающей по совместительству.

В-четвертых, необходим нормативный документ, в котором четко прописан механизм учета количества больных и назначения необходимого лечебного питания.

О. М. Галкина, врач-диетолог первой категории, КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», г. Барнаул

При внедрении в работу пищеблока автоматизированной системы отмечу такие положительные моменты, как скорость составления и калькуляции меню-раскладок, учет продуктов на складе.

Однако возникают проблемы при эксплуатации системы, так как необходимо использование программного обеспечения, подходящего одновременно для пищеблока и бухгалтерии. Отсюда вытекают некоторые сложности: необходимо постоянное обновление программ, возникают сбои в работе безопасности системы (различные вирусы).

По моему мнению, в первую очередь в работе пищеблока необходимо внедрение автоматизации процесса, это работа с меню — составление и обработка данных. Также учет продуктов — движение на складе (дата поступления партии, окончательный срок годности).

При введении автоматизации можно достаточно быстро (всего за несколько минут) получить данные о поступлении и списании продуктов, причем не только за определенный период, но и за каждый день и с учетом стоимости продуктов и количества больных. Данная опция позволяет в автоматическом режиме просмотреть среднюю стоимость питания не только за определенный период, но и за каждый день, с учетом внесения списания продуктов отдельно по разным меню (дети, взрослые), а также более точную стоимость питания.

Если переводить отдельно только бухгалтерию, то возникнут сложности в учете продуктов на складе, по контролю годности товара, а также в обработке данных меню.

При внедрении системы автоматизированной работы на пищеблоке нельзя не отметить и определенные сложности. Например, в рецептурном сборнике некоторых программ ограниченный список блюд. Из-за этого возникает необходимость дополнительного составления рецептуры блюд, а также внесения данных об использовании продуктов, требующих отработки, как, например: мясо бескостное, минтай без головы, горбуша без головы.

Следует обратить внимание на использование в рецептуре блюд из овощей с указанием холодной обработки (какой именно процент), а также блюд, для приготовления которых применяется смесь белковая композитная сухая. На практике неоднократно возникали сложности с дополнительным введением в список рецептуры таких блюд.

Л. М. Кадырова, главный внештатный специалист-диетолог министерства здравоохранения Краснодарского края

Модернизация отечественной диетологии рассматривается как одно из важных условий успешной реализации качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. Работы в области организации диетического (лечебного и профилактического) питания необходимо вести во всех направлениях. Нельзя забывать, что такая проблема, как учет продуктов питания в медучреждениях, представляет собой сложную взаимосвязь различных аспектов, соответствующих медицинской специфике. В свете этого положения автоматизация службы питания на пищеблоках лечебных учреждений, возможно, является одним из ключевых моментов.

Основные плюсы внедрения автоматизации в непосредственную работу диетологических служб и пищеблоков довольно очевидны и многочисленны:

  • Контроль расходов по статье «Питание».
  • Хранение документов по службе питания в электронном виде, что в значительной степени уменьшает вероятность их порчи или утраты, повышает надежность и упорядоченность обработки отчетной документации.
  • Проведение анализа о расходе продуктов питания для больных, в соответствии с установленными нормативами.
  • Прозрачность учета на всех этапах движения, как продуктов, так и пациентов.
  • Логистика завоза (поступления) продуктов на склад.
  • Контроль сроков годности продуктов питания и др.

К сожалению, во многих медицинских организациях до сих пор отсутствует единая автоматизированная система документооборота и контроль качества лечебного питания, предметно-количественный учет продуктов питания ведется в ручном, неавтоматизированном виде. Это крайне усложняет работу и без того немногочисленных врачей-диетологов и медицинских сестер диетических, не позволяя им уделять время пациентам и санитарно-профилактической работе.

В настоящее же время разработано достаточное количество автоматизированных программных комплексов по организации лечебного питания. Системы, представленные на рынке программных продуктов, позволяют автоматизировать как складской учет, так и непосредственно работу диетологических служб.

Цель вводимых преобразований в части автоматизации работы службы состоит в том, чтобы прежде всего более обоснованно и эффективно расходовать средства на организацию лечебного питания и централизованное внедрение современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания в практическое здравоохранение.

Проблемы начального этапа реализации внедрения автоматизации в работу пищеблоков медицинских учреждений

Из проблем, наиболее часто возникающих, на начальном этапе реализации внедрения автоматизации в работу пищеблоков медицинских учреждений можно отметить следующие:

  • Низкое материально-техническое обеспечение медучреждений: отсутствие необходимого количества оборудования (компьютеров, оргтехники) для создания локальной сети.
  • Отсутствие в медицинском учреждении надежного выделенного интернет-канала для проведения удаленного обслуживания.
  • И довольно часто основной проблемой становится человеческий фактор, т. е. низкий уровень компьютерной грамотности сотрудников службы и, главное, нежелание его повышать.

Тем не менее все существующие проблемы и сложности рано или поздно удастся решить, главное — не переставать работать в заданном направлении.

Так, на протяжении более 12 лет диетологическая служба ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С. В. Очаповского» (далее — ККБ № 1) использует полный автоматизированный учет в работе пищеблока. В медучреждении установлен программный комплекс «Диетпитание ЛПУ». С этим программным продуктом работают и большинство пищеблоков Краснодарского края, которые имеют автоматизированную систему учета.

Система регулярно обновляется и усовершенствуется производителем программного продукта. Что немаловажно — имеется возможность обслуживания и удаленного оказания необходимой помощи пользователям программы. Это крайне важно, особенно для медучреждений, расположенных в районах, сельской местности.

Прозрачный складской учет, контроль за поступлением и списанием продуктов, калькуляция стоимости блюд, ведение картотеки блюд, а также формирование целого пакета документов, таких как меню-раскладки, требования на выдачу продуктов со склада и по отделениям и т. д., — вот неполный перечень имеющихся возможностей при наличии автоматизации службы питания.

Для врача-диетолога важно иметь возможность регулярно проводить анализ выполнения натуральных и денежных норм питания, который позволяет более оперативно реагировать на возможные проблемы уже на этапе их возникновения. Например, если в стационаре медучреждения ежедневно получают лечение более 1500 пациентов различного профиля и финансирование происходит из нескольких источников (ежедневно приходится формировать огромный пакет документов), то без автоматизации документооборота не обойтись. Безусловно, в данной ситуации четкая и слаженная работа по контролю и соблюдению всех норм и правил лечебного питания возможна лишь при полной автоматизации службы питания.

Высвобожденное от рутинной ручной работы время врачи-диетологи с успехом используют для консультирования пациентов и врачей, проведения занятий со средним медицинским персоналом по лечебному питанию, обучению буфетчиц-раздатчиц, проведению школ здорового питания и т. д.

Таким образом, внедрение автоматизации в работу пищеблоков лечебных учреждений и централизованная система контроля расходования финансовых средств не только создает возможность рационального и эффективного расходования денежных ассигнований, но и обеспечивает контроль выполнения стандартов оказания медицинской помощи населению.

Е. В. Чиженькова, врач-диетолог высшей категории, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-II ОАО „РЖД“»

Внедрение автоматизированных информационных систем в работу пищеблоков лечебных учреждений — это не только возможность проводить анализ качества оказания медицинской помощи, но и основа формирования прозрачности в системе расходования финансовых средств. Медицинские учреждения, которые автоматизировали работу службы питания и пищеблоков, перешли на новый современный, и в первую очередь эффективный, уровень работы.

Так, в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-II ОАО „РЖД“» (далее — ДКБ) с 2009 г. при организации лечебного питания используется информационная система «Флагман-медицина». На пищеблоке ДКБ организованы автоматизированные рабочие места для врача-диетолога, диетсестры, заведующей продовольственным складом.

Раздел «Лечебное питание» программы состоит из следующих подразделов:

  • «Журнал заявок на питание» — отражает сведения, поступающие на пищеблок из отделений стационара ДКБ по всем этапам расчета (корректировка на обед, основное меню на следующий день, корректировка на ужин, корректировка на весь день).
  • «Журнал меню» — учитывает диеты и источник оплаты (ОМС или платные услуги).
  • «Журнал приготовления блюд».
  • «Журнал выдачи питания пациентам».
  • «Журнал прихода продуктов от поставщика».
  • «Журнал внутренних перемещений продуктов на пищеблоке».
  • «Журнал расходных документов».
  • «Журнал проверочных варок».
  • «Журнал инвентаризации».
  • Старшие медицинские сестры отделений стационара ДКБ в электронном виде оформляют «Порционник на питание больных» ф. №1-84, составляют «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» (ф. №22-МЗ) по всем этапам расчета (корректировка на обед, основное меню на следующий день, корректировка на ужин) с учетом вида деятельности ОМС или платные услуги.

Медицинская сестра диетическая на пищеблоке оформляет в электронном виде «Меню-раскладку для приготовления питания больным» (ф. № 44-МЗ) с учетом диет. Также в электронном виде формируется «Требование на выдачу продуктов со склада», «Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных».

Заведующий продовольственным складом в электронном виде составляет все виды отчетов с учетом прихода и расхода продуктов питания на продовольственном складе. Учет продуктов питания на продовольственном складе проводится с учетом вида продукта, калорийности и химического состава .

Программа позволяет проводить анализ среднесуточного набора продуктов по диете, контроль калорийности по дням и за период, оформить картотеку блюд в электронном виде. Исполнитель – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая.

Непосредственно врач-диетолог использует информационную систему (раздел «Лечебное питание») для контроля назначения диет с учетом этапа проводимого лечения в отделениях стационара ДКБ. Программа также может быть использована для консультативного приема врача-диетолога.

Благодаря применению в медучреждении информационной системы удается экономно расходовать выделенные средства на лечебное питание, контролировать назначение диет в отделении стационара. Программа позволяет усовершенствовать рабочее место врача-диетолога и медицинской сестры диетической.

От редакции. Облачная инфраструктура

Уровень автоматизации работы диетслужбы, на котором в настоящее время находятся многие медицинские организации, это только начало пути. В сфере IT-технологий процесс усовершенствования программ не останавливается. Специалисты разрабатывают все новые и новые продукты, в том числе и для диетологической службы. Речь идет об облачных технологиях — способах работы с данными, когда компьютерные ресурсы представляются в виде онлайн-сервиса. Более подробно о программных новшествах, специфике работы расскажут IT-специалисты в последующих номерах журнала «Практическая диетология».

praktik-dietolog.ru


Смотрите также